Профилактика туберкулезной инфекции у детей и подростков

Согласно концепции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) профилактика туберкулезной инфекции (ТИ) у детей должна быть приоритетом в борьбе с заболеванием. Благодаря ее успехам с 2018 по 2019 год смертность от туберулеза в Европейском регионе снизилась на 9,4 %, а в мировом масштабе — на 3,7 %. Но останавливаться на достигнутом еще рано.

ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА

В последнее десятилетие показатели заболеваемости ТИ в нашей стране снизились. Доля детей от 0 до 14 лет в структуре больных туберкулезом сохраняется примерно на одном уровне, а от 15 до 17 лет—сокращается (3,3 и  1,2  % соответственно в 2022 году). Тем не менее ежегодно в России 1 % детской популяции от 0 до 17 лет впервые инфицируется микобактериями туберкулеза (МБТ). В результате формируется довольно большой резервуар с потенциальным риском развития активных форм туберкулезного процесса. Одно из главных мест в контроле за ТИ занимают профилактика и своевременная диагностика (скрининг). Важная особенность туберкулеза состоит в  том, что в течение длительного времени после заражения инфекция протекает в латентной фазе, когда никаких тревожных симптомов еще нет, но уже возможны и диагностика, и превентивная терапия. 

Приоритетом в борьбе с детским туберкулезом является профилактика заболевания. Своевременная вакцинация против него в  раннем возрасте обеспечивает предупреждение тяжелых распространенных форм ТИ у детей, снижая риск летальных исходов. Основной же метод выявления ТИ в педиатрической практике—иммунодиагностика, основанная на определении гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ) в ответ на присутствие микобактерий в организме. В 90 % случаев активный туберкулез у детей и подростков выявляется на этапе профилактики при проведении скрининговых тестов. Для осуществления качественного скрининга инфекции требуются эффективные тесты с высокой чувствительностью и специфичностью. 

ПРОБА МАНТУ 

Обычно в качестве скрининга используют специфические кожные тесты. Внутрикожная проба Манту с туберкулином применяется в клинической практике более века. По своему составу туберкулин—это сложное соединение. На его введение возникает ответная реакция ГЧЗТ (положительная туберкулиновая проба) у привитых вакциной БЦЖ против туберкулеза (поствакцинальная аллергия) и у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия). Учитывая такую низкую специфичность (проба может быть положительной и у здоровых, и у больных), сама по себе положительная реакция Манту не является стопроцентным доказательством инфицирования туберкулезом. Результатом неверной интерпретации могут оказаться либо необоснованное назначение профилактической противотуберкулезной терапии, либо недооценка положительной реакции (которую легко принять за проявления поствакцинальной аллергии) и  опоздание с  выявлением и лечением имеющегося туберкулеза. 

Проба Манту сегодня применяется лишь у детей до 7 лет главным образом для того, чтобы узнать, есть ли у ребенка реакция на вакцину БЦЖ и нужно ли его повторно вакцинировать в 7 лет. А чтобы выявить скрытую форму туберкулеза и определить группу риска для проведения превентивного лечения, нужны уже другие исследования. 

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕСТЫ 

С 2009 года в России используют современные диагностические тесты ТИ, разработанные специалистами после расшифровки генома микобактерии туберкулеза. Один из них — проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР), разработанным в  России в  2008  году и предназначенным для внутрикожного введения (препарат Диаскинтест). АТР содержит два антигена (CFP-10, ESAT-6), присутствующие в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Действие препарата основано на  выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для инфекционных МБТ антигены. Внутрикожный тест с АТР обладает высокой чувствительностью (98–100 %), специфичностью (90– 100 %) и отсутствием развития положительной реакции, связанной с  вакцинацией БЦЖ. В 2017 году приказом Минздрава России № 124н от 21.03.2017 определен порядок проведения профилактических осмотров детей и подростков на ТИ. Дети до 7 лет обследуются с помощью пробы Манту, а старше 8 лет—АТР (Диаскинтест). В 2021 году переработаны клинические рекомендации «Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и  обучающихся в  общеобразовательных учреждениях». В них четко прописан алгоритм действий специалистов в случае отказа родителей или представителей ребенка от иммунодиагностики, а также уточнены возможности применения лабораторных тестов для раннего выявления ТИ. Например, иммунологический лабораторный тест на основе методики ELISPOT доказал высокую точность диагностики в разных группах населения, в том числе у людей с иммунодефицитами. Для его выполнения требуется только однократный визит в лабораторию, что особенно важно в период пандемий и ограниченного посещения медицинских учреждений. 

В 2022 году ВОЗ опубликовала обновленные сводные руководящие принципы и  новый оперативный справочник по диагностическим тестам ТИ, впервые порекомендовав для ее выявления и диагностики новый класс кожных тестов на основе антигенов МБТ, к которым относится и инновационный российский препарат Диаскинтест