Современная лучевая терапия у детей

В последние 30 лет достигнуты несомненные успехи в лечении детей, страдающих онкологическими и онкогематологическими заболеваниями, а выживаемость таких пациентов выросла с 50 до 80%. Решающим фактором достижения столь обнадеживающих результатов стала разработка протоколов терапии с четким предписанием тайминга и схем лечения химиопрепаратами, определением места операции, объемов и доз лучевой терапии.

ВЫСОКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ 

Опухоли у детей, как правило, крайне злокачественные, склонные к быстрому росту и раннему метастазированию. При этом они высокочувствительны к облучению. В детских протоколах комплексного лечения фигурируют дозы в несколько раз меньшие по сравнению с необходимыми для достижения эффекта у взрослых, но в то же время ткани и органы детского организма более уязвимы к радиации. 

Период наблюдения за пациентами на химиои лучевой терапии уже составляет десятилетия, что позволило накопить многочисленные данные об осложнениях такого лечения. Именно радиотерапия вносит основной негативный вклад в снижение качества жизни пациентов, что накладывает серьезные ограничения на ее применению у детей. Успехи программного лечения привели к минимизации использования лучевой терапии (ЛТ) вплоть до полного отказа от нее у некоторых категорий пациентов в начале 1990‑х годов (рис. 1, 2). Однако неудовлетворительные результаты такого лечения вновь заставили радиотерапевтов вернуться к назначению облучения. На текущем этапе понимания радиобиологических эффектов терапевтической радиации у детей и применения новейших методик облучения на современном оборудовании с точным расчетом дозы и точки воздействия (радиотерапия с модуляцией интенсивности — IMRT, под визуальным контролем — IGRT, стереотаксическое облучение, томотерапия, протонотерапия и др.) мы наблюдаем малое количество осложнений и, как правило, нетяжелых. 

Это объясняется точностью подведения дозы облучения к патологическому очагу при минимальной радиационной нагрузке на здоровые органы и ткани. Однако у врачей смежных специальностей и родителей детей, которым назначена радиотерапия, возникает ряд вопросов. Давайте ответим на самые частые из них. 

Правда ли, что современная ЛТ на новом дорогостоящем оборудовании более эффективна? 

Частота локальных рецидивов и вероятность местного излечения не должны зависеть от методов ЛТ, если выполняются все предписания протокола лечения с облучением указанного объема тканей опухоли в указанных дозах. Число осложнений можно уменьшить за счет более точного подведения дозы к патологическому очагу. При этом использование более сложных методик, например IMRT, требует гораздо больше времени на предлучевую подготовку и сопряжено с повышенной вероятностью различных ошибок. Само по себе наличие в клинике современного оборудования и использование новых методик ЛТ не всегда приводят к улучшению результатов лечения. Эффективность ЛТ зависит не только от технической оснащенности радиотерапевтического отделения, но и во многом — от качества плана ЛТ и компетентности персонала. Ошибки могут возникнуть на любом этапе планирования ЛТ. Какие-то из них не окажут значимого влияния на эффективность проведенной ЛТ, но некоторые могут снизить общую, бессобытийную выживаемость и увеличить токсичность. По результатам различных исследований, от 10 до 30 % планов радиотерапии требуют коррекции, как незначительной, так и значимой, что способно оказать влияние на эффективность ЛТ. НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева начал работу по оценке планов облучения у детей, которые лечатся в различных клиниках страны, что позволяет исключить многие ошибки в облучении еще до его начала. 

Безопасна ли современная лучевая терапия? 

Международное агентство по атомной энергии (МАГАТЭ) объявило радиотерапию одной из важнейших технологических угроз для человечества и разработало шкалу событий, связанных с ошибками в проведении облучения вплоть до летального исхода. В центре имени Дмитрия Рогачева первостепенное внимание уделяется гарантии качества ЛТ. Безопасность современной радиотерапии обеспечивается слаженной работой врачей, медицинских сестер (техников), высококвалифицированных медицинских физиков и инженеров, входящих в штат сотрудников клиники. Будет ли актуально облучение детей в ближайшие десятилетия? Традиционная химиотерапия близка к пределу своей эффективности, а возможности таргетной терапии весьма ограничены из-за генного профиля детских опухолей. Определенные надежды возлагают на иммунотерапию. Хирургия переживает новый этап бурного расцвета с учетом возможностей органосохраняющего лечения. Улучшение возможностей ранней диагностики позволяет застать онкологические заболевания на этапе их местных форм, где локальные методы терапии играют большую роль. Все более точная доставка энергии ионизирующего излучения позволяет избегать тяжелых осложнений ЛТ и в комбинации с хирургией расширяет возможности органосохраняющего лечения. Сегодня мы можем рассматривать повторное облучение как вариант лечения при рецидиве болезни. Вполне логично в будущем ожидать увеличения доли пациентов, получающих радиотерапию. 

Каковы основные направления развития ЛТ у детей? 

Прежде всего перспективы радиотерапии связаны с накоплением данных о возможных нежелательных эффектах облучения. Таблицы толерантных доз существуют только для взрослых, но их нет для детей. Мы не можем уверенно предсказать вероятность развития осложнений у того или иного ребенка. Необходимы кооперированные исследования связи между возникновением осложнения, в том числе вторичных опухолей, и полученной дозой, что в будущем позволит ожидать увеличения доли пациентов, получающих радиотерапию. Безусловно, важнейшим направлением развития является совершенствование