Ведение медицинской документации от «А» до «Я»

Деятельность любого медучреждения классифицируется как оказание медицинских услуг. Следовательно, родители маленького пациента, выступающие в качестве его законных представителей и потребителей медицинских услуг, могут высказать свою неудовлетворенность или претензию в адрес лечащего врача или медучреждения. И порой единственным доказательством правоты педиатра может стать медицинская карта, то есть первичная медицинская документация.

Виды медицинской документации

К первичной медицинской документации относятся: карта амбулаторного больного (форма № 025/у), карта больного дневного стационара (форма № 003–2/у-88), карта стационарного больного (история болезни, форма № 003/у) и др. 

В работе используются документы установленного образца, к примеру учетная форма № 0/25-у, утвержденная приказом Минздрава России № 834н 15.12.2014.

Выписки, справки и прочие заключения, выдаваемые на основании первичной документации, относятся к разряду вторичных.

Требования, предъявляемые к содержанию медицинской карты

Медицинские документы должны:

• заполняться на момент осмотра юного пациента. Все записи нужно вести в хронологическом порядке. В них должны присутствовать сведения об изменении его состояния на фоне проводимого лечения. Это позволяет составить корректную картину развития того или иного заболевания;
• иметь пометку о дате и времени, когда был произведен осмотр ребенка или осуществлено медицинское вмешательство. При этом необходима подпись медработника, выполнившего указанные манипуляции, а также информированное добровольное согласие (ИДС) законных представителей юного пациента на медицинское вмешательство;
• при оформлении назначений и рекомендаций — содержать термины, которые будут понятны законным представителям ребенка;
• содержать подпись и дату под записями, которые были сделаны дополнительно, а  также под  любыми внесенными изменениями и исправлениями;
• содержать понятный текст, то есть нельзя допускать сокращений типа «ЖП не П» («желчный пузырь не пальпируется»).

Особое внимание нужно уделять записям в медицинских документах экстренных больных, а также диагностически сложных пациентов в той части, где необходимо четко отражать изменения в состоянии здоровья ребенка за период наблюдения. 

В пункте десять приказа Минздрава от 15.12.1014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» сказано: «Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые исправления в карте осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего ее. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке».

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ

Избегайте типичных ошибок при заполнении документации:

• неполное заполнение личных данных (отсутствие фамилии пациента, его возраста и т. д.); 
• отсутствие информированного добровольного согласия родителей ребенка на медицинское вмешательство (нарушение ст. 20 Федерального закона от 21.11.12011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»);
• отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, а также о проведенном ранее лечении;
• отсутствие данных об аллергических реакциях; 
• отсутствие отражения изменений в состоянии пациента в динамике на фоне проводимых лечебно-диагностических мероприятий; 
• отсутствие обоснований корректировки проводимого лечения, назначения новых препаратов и отмены уже принимаемых ребенком лекарственных средств; 
• отсутствие обоснования проведения дополнительных методов исследования и описания их результатов; 
• небрежное ведение записей, большое число сокращений, признаки искажения сведений (наличие так называемых дописок); 
• изложение данных не в хронологическом порядке; 
• отсутствие полного клинического диагноза или его несоответствие принятой классификации, отсутствие обоснования диагноза (диагностического суждения, изложения врачом доказательств по данному клиническому случаю) или его несоответствие описанной картине заболевания.

ПРАВОВАЯ БАЗА

Приводим список основных нормативных актов, регламентирующих документооборот в сфере охраны здоровья:

• Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»;
• Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;
• Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;
• Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н (ред. от 09.01.2018) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». В соответствии с частью 1 статьи 79 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинская организация обязана: 
• п. 11: вести медицинскую документацию в установленном порядке; 
• п. 12: обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

БОРЬБА С ДЕФЕКТАМИ

Какие же последствия грозят врачу при несоблюдении требований к ведению документации в ЛПУ и какими эти дефекты бывают? 

Пункт 67 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и  проведения контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию» к  ее дефектам помимо всего прочего относит и «…дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с  ней, препятствующие проведению экспертизы качества медпомощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медпомощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации)». 

Конечно, есть существенная разница при экспертной оценке ведения первичной медицинской документации в зависимости от характера дефектов. Даже такие несущественные недочеты, как  неполное заполнение паспортной части документации, отсутствие указаний на место проживания больного и т. д., в системе ОМС влекут за собой штрафные санкции со стороны страховой медицинской организации (СМО) (письмо ФОМС России от 28.06.94 № 3–1354). Если грубые дефекты ведения первичной медицинской документации не позволяют оценить качество оказания самой медицинской услуги, что влечет нарушение прав и  законных интересов юного пациента, может наступать уголовная ответственность по ст. 293 УК РФ «Халатность».

ПОДСТЕЛИТЬ СОЛОМКУ

Как подстраховаться от ошибки с трудным пациентом? Медкарту с юридической точки зрения можно расценивать как часть договора с законными представителями юного пациента, поэтому важно, чтобы после его осмотра кто-то из родителей поставил в ней свою подпись. Тем самым он подтверждает, что предъявленные жалобы на приеме записаны верно, что ребенку проведены определенные манипуляции и т. д. Если речь идет о диагностически сложном пациенте, будет правильно вынести обсуждение вопроса о его ведении на консилиум. Основания для проведения врачебного консилиума:

• ухудшение состояния здоровья пациента;
• тяжелое состояние пациента;
• сложные случаи заболевания;
• затяжное течение заболевания;
• необходимость определения прогноза течения заболевания;
• необходимость перевода пациента с учетом тяжести состояния в другую организацию для продолжения оказания медицинской помощи;
• неэффективность проводимого лечения;
• отказ родителей пациента от оказания медицинской помощи;
• перевод пациента для оказания паллиативной медицинской помощи;
• разрешение конфликтных ситуаций между врачом и и законным представителем пациента, возникших в процессе оказания медицинской помощи;
• нарушение пациентом больничного режима

ПОИСК ВИНОВНОГО

Кто отвечает за пропавшие медицинские карты? Ответственность за их ведение (оформление) лежит на враче, который заполняет данную документацию. Следовательно, именно он несет ответственность за сохранность карты во время курации пациента. Однако вопросы, которые возникают при  организации хранения документации в медицинском учреждении (регистратура, архив), решает главный врач. Очень важно иметь разработанный алгоритм действий медицинского персонала, утвержденный внутренним приказом, в случае выявления факта утраты (потери) медицинской карты.

А как долго следует хранить ее? По закону срок хранения медицинских карт составляет 25 лет (письмо Минздрава РФ от 07.12.2015 № 13–2/1538 «О сроках хранения медицинской документации»). На протяжении всего этого времени суд может затребовать карту, если будет рассматриваться дело о  претензиях к  лечебному учреждению со стороны больного или его родственников. Поэтому руководство ЛПУ обеспечивает архивное хранение медкарт. Электронные карты могут лишь дублировать бумажные, но не заменять их. Правильно заполненная медицинская документация способна защитить врача от  жалоб и  претензий, которые зачастую не  имеют под  собой оснований, а также от судебных исков.