Возможности иммунодиагностики туберкулеза у детей с атопическими заболеваниями

По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно заболевает туберкулезом 10,4 млн человек [1]. Около 1 млн новых случаев заболевания диагностируют у детей до 15 лет. В разных странах на долю детей приходится от 3 до 25 % общего числа заболевших туберкулезом [2]. В 2016 году показатель заболеваемости туберкулезной инфекцией в РФ составил 11,5 на 100 тысяч детского населения.

Оказание противотуберкулезной помощи детям направлено на раннее выявление туберкулезной инфекции и диспансерное наблюдение пациентов в группах риска и больных туберкулезом лиц. Существуют два базовых метода диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков — по мере обращения и во время профилактических осмотров. Скрининговые профосмотры на туберкулез у детей и подростков, согласно Приказу Минздрава России от 21.03.2017 № 124Н «Об утверждении порядков и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза», проводятся следующим образом: детям до 7 лет — иммунодиагностика пробой Манту; с 8 до 14 лет — иммунодиагностика с применением Диаскинтеста®, с 15 до 17 лет — иммунодиагностика Диаскинтестом® и флюорография. 

Согласно последним данным [9, 10, 27, 29, 30, 53–55], внутрикожная проба с препаратом Диаскинтест® превосходит пробу Манту с 2 ТЕ по чувствительности и специфичности. Диаскинтест® вводится внутрикожно и вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, которая является проявлением гиперчувствительности замедленного типа. У лиц, вакцинированных БЦЖ и не инфицированных микобактерией туберкулеза (МВТ), реакция на препарат Диаскинтест® отсутствует [10, 31]. 

В результате исследований установлено, что препарат Диаскинтест® нетоксичен, не обладает сенсибилизирующими свойствами, безопасен [10]. В приказе Минздрава России от 29.12.2014 № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» даны рекомендации о проведении дополнительно внутрикожной пробы с препаратом Диаскинтест® с целью дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии. С 2017 года, согласно Приказу Минздрава России от 21.03.2017 № 124Н «Об утверждении порядков и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза», с 8-летнего возраста скрининг на туберкулезную инфекцию у детей и подростков проводится с помощью Диаскинтеста® [32]. 

Было обследовано 450 детей в возрасте 5–15 лет. Пациенты разделены на основную и контрольную группы. В основную группу вошли 288 пациентов с атопической бронхиальной астмой, установленной согласно критериям GINA, с легким, среднетяжелым и тяжелым течением [46–48], с интермиттирующим и персистирующим течением аллергического ринита и атопическим дерматитом легкой и средней степени тяжести, которая оценивалась по шкале SCORAD. В контрольную группу вошли 162 пациента I и II группы здоровья без атопических заболеваний. 

В работе проводилась сравнительная оценка эффективности внутрикожных методов иммунодиагностики с использованием туберкулиновой пробы с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0, 2 мкг), оценка результата осуществлялась через 72 часа. Иммунодиагностика в основной группе была проведена 132 пациентам 5–7 лет и 156 пациентам 8–15 лет. Все пациенты с атопическими заболеваниями находились в состоянии клинической ремиссии. 

Проведенное обследование показало, что инфицирование МВТ в основной группе отмечено у 47 (16,4 %) пациентов с положительными результатами пробы с АТР в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0, 2 мкг). Пациентам с положительным (папула более 5 мм) результатом пробы с АТР в стандартном разведении проведено углубленное обследование с компьютерной томографией грудной клетки, что позволило диагностировать наличие активной туберкулезной инфекции у 4 (1,4 %) пациентов 8–15 лет. 

У 43 (14,9 %) пациентов установлен высокий риск развития активного туберкулеза (латентная туберкулезная инфекция), им показано наблюдение в группе диспансерного учета в противотуберкулезном учреждении по месту жительства. 

Таким образом, в основной группе детей 8–15 лет выявление активного туберкулеза составило 1,4 %. В группе детей 5–7 лет он не зафиксирован. По результатам проведенной иммунодиагностики, у 83,7 % детей основной группы (с атопическими заболеваниями) и у 88,3 % детей контрольной группы (без атопических заболеваний) с положительными и сомнительными результатами туберкулиновой пробы с 2 ТЕ ППД-Л реакция на пробу с АТР в стандартном разведении была отрицательной, что, вероятно, свидетельствовало об отсутствии в организме детей размножающихся микобактерий туберкулеза и повышенного риска развития активного заболевания туберкулезом. Положительный результат пробы Манту, вероятно, был обусловлен наличием у ребенка инфекционного иммунитета.

Доказана экономическая эффективность применения пробы с АТР для массового скринингового обследования на туберкулезную инфекцию данной категории детей вследствие отсутствия необходимости проведения комплекса дополнительных диагностических процедур для уточнения характера туберкулиновой чувствительности и проведения превентивной химиотерапии. По результатам проведенного исследования можно сделать вывод, что использование инновационных методов ранней диагностики туберкулезной инфекции позволяет осуществлять дифференцированный подход к отбору в группы риска лиц, которым необходимо проведение углубленного обследования и превентивной химиотерапии. Это, безусловно, повышает мотивацию родителей в необходимости ранней диагностики туберкулезной инфекции. 

Таким образом, использование пробы с АТР для диагностики туберкулезной инфекции в качестве скринингового метода у пациентов с атопическими заболеваниями при массовых осмотрах повышает диагностическую эффективность и, возможно, сократит расходы на проведение процедуры, а легкость и простота применения данного метода позволяют использовать его в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Благодаря применению данной методики раннего выявления туберкулеза у детей отмечается отчетливая тенденция к снижению показателей заболеваемости туберкулезной инфекцией по сравнению с предыдущими годами, что еще раз подчеркивает ее высокую эффективность и необходимость широкого внедрения. 

Список литературы находится в редакции