Врожденные ошибки иммунитета: синдром Ди Джорджи

К врожденным ошибкам иммунитета (первичным иммунодефицитам — ПИД) относят группу нарушений иммунной системы, приводящих к рецидивирующим инфекциям или даже к нерегулируемому иммунитету, что может отрицательно отразиться на долгосрочном прогнозе здоровья и продолжительности жизни больных. Описано больше 450 ПИД, встречающихся у 1 из 1200 новорожденных. Ключ к спасению этих детей состоит в ранней диагностике ПИД.

ГЛАВНОЕ — НЕ ОПОЗДАТЬ! 

Из-за поздней диагностики ПИД дети с тяжелыми врожденными ошибками иммунитета умирают в первые месяцы и годы жизни. А фатальная отсрочка в распознавании этих заболеваний объясняется разнообразием клинических симптомов ПИД, зачастую неправильно трактуемых, а также тяжелым течением и изначально неблагоприятным прогнозом этой патологии. 

Педиатру необходимо знать 12 основных настораживающих клинических признаков ПИД: отягощенный семейный анамнез (случаи ранней смерти от тяжелых инфекций), частые отиты, тяжелые синуситы, пневмонии, минимальный эффект от антибиотикотерапии, осложнения после вакцинации, отставание в росте и развитии ребенка, рецидивирующие глубокие абсцессы кожи или внутренних органов, тяжелые воспалительные процессы (менингит, сепсис), упорный кандидоз кожи и слизистых, нарушения пищеварения в раннем возрасте, рецидивирующие системные инфекции, вызванные атипичной флорой. 

Клинические проявления зависят от разновидности ПИД. При комбинированных иммунодефицитах (синдроме Ди Джорджи, СДД) на первое место выступают симптомы, которые не входят в 12 основных признаков ПИД. СДД представляет собой сочетание патологических признаков, обусловленных дефектами развития структур, эмбриогенетически происходящих из глоточных дуг. Патология впервые описана в 1828 г., но в 1965 г. американский педиатр Анджело Ди Джорджи (Angelo Di George; 1921–2009) посвятил ей клиническое исследование, указав на главные признаки СДД—отсутствие тимуса (иммунодефицит) и паращитовидных желез (гипопаратиреоз), а также врожденный порок сердца (ВПС). 

ВАРИАБЕЛЬНЫЙ ФЕНОТИП 

СДД представляет собой частный случай синдромов делеции 22q11, к которым также относятся синдромы Седлакова, Шпринцена — Голдберга, конотрункальной аномалии лица, велокардиофациальный синдром и кардиофациальный синдром Кайлера. Хотя их генетическая этиология может быть одинаковой, синдромы отличаются фенотипически, что привело к использованию разных названий, а это способствовало поздней диагностике. Фенотип СДД крайне вариабелен даже у родственников с данной болезнью. В когортном исследовании 112 мальчикам и 116 девочкам с СДД диагноз был в среднем установлен в четырехмесячном возрасте, причем в 71 % случаев это произошло до 2 лет в связи с наличием ВПС и неонатальной гипокальциемии. При выявлении СДД у детей старше 2 лет основными критериями диагностики были нарушение речи, задержка развития, аномалии и пороки сердца, рецидивирующие инфекции, дефекты развития черт лица (чаще всего ушные аномалии). Речь идет о гипопластических носовых перепонках, приводящих к появлению бульбообразного кончика носа, выдающемся его корне и, реже, носовой ямочке и веках с капюшоном. Для детей с СДД характерны удлиненное лицо и плоские скулы, однако у некоторых больных черты лица могут быть без отклонений. 

Среди ВПС при СДД чаще всего встречаются тетрада Фалло, перерыв дуги аорты, общий артериальный ствол, дефект межжелудочковой перегородки и несколько реже—стеноз легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки, транспозиция магистральных артерий, коарктация аорты, открытый артериальный проток, двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка. 

ПОЛНЫЙ И ЧАСТИЧНЫЙ СИНДРОМ 

Для полного СДД характерно тотальное отсутствие тимуса, а CD3+ Т-клетки периферической крови обычно составляют от 1 до 2 % циркулирующих лимфоцитов. Количество и функция Т-клеток у младенцев значительно снижены. Циркулирующие Т-лимфоциты у них имеют аномальные Т-клеточные рецепторы (ограниченная вариабельность бета-рецепторов) и функционально неполноценны in vitro, поскольку демонстрируют экстратимическое разрастание олигоклональной аномальной популяции Т-клеток, что рассматривается как атипичный полный СДД. Такие пациенты находятся в глубокой иммуносупрессии, что без лечения (трансплантация тимуса или костного мозга) может привести к летальному исходу. Критерии полного СДД:

• снижение/отсутствие CD3+ T-клеток (менее 50/мм3 ); 
• подтвержденная атимия в виде снижения ранних тимических мигрантов (CD3+CD45RA+CD62L+ кл/мм и/или TREC < 100/100000 Т-клеток); 
• гипопаратиреоз; 
• порок сердца. 

Больные с частичным СДД или другими делециями хромосомы 22q11.2 демонстрируют различное количество и функцию Т-клеток—от нормальных до иммунодефицитных. У здоровых новорожденных число Т-лимфоцитов быстро снижается на первом году жизни, а затем этот процесс замедляется, пока не достигнет нормального диапазона как у взрослых. У младенцев с частичным СДД число Т-клеток может сначала провалиться за нижнюю границу возрастной нормы, а затем немного повыситься на первом году жизни. Снижение числа Т-лимфоцитов с течением времени у пациентов с СДД замедляется и может привести к нормализации уровня этих клеток.