Back flow во время ретроградной интраренальной хирургии

Одним из первых и ярких проявлений клинически значимого, порой с фатальным результатом, обратного всасывания ирригационной жидкости в эру широкого применения эндоскопических методик являлся ТУР-синдром — лизис эритроцитов при проникновении гипотонического раствора в кровеносное русло при использовании стерильной дистиллитрованной воды. С момента внедрения биполярной технологии ТУР и использования изотоничных иригационных растворов натрия хлорида количество подобных осложнений практически стало стремиться к нулю, однако вопрос рефлюксов остается актуальным. 

Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) является наиболее активно развивающимся методом лечения МКБ. Принципиальное значение для выполнения оперативного пособия имеет визуализия. Так, качество эндоскопической картинки во время операции зависит от степени подачи ирригационного раствора, которая, в свою очередь, напрямую влияет на уровень интраренального давления (ИРД). Очевидно, что при его повышении растет риск обратного всасывания ирригационной жидкости. Возможно, более глубокое изучение процессов обратного всасывания растворов во время эндоскопических операций поможет снизить количество послеоперационных осложнений.

Есть проблема! 

Долгое время врачей интересовал вопрос давления внутри полостной системы почки при тех или иных патологических состояниях. Было проделано значительное количество опытов как на животных моделях и кадаврах, так и на людях с целью измерения ИРД. Ряд проведенных исследований демонстрируют повышение ИРД во время эндоскопических операций при камнях почек от 3 до 272 см H2 O, что значительно превышает физиологическое давление и является причиной обратного всасывания ирригационной жидкости, почечных рефлюксов. В своем исследовании F. Kiil и соавт. подтвердили, что в норме ИРД у пациентов без обструкции верхних мочевых путей составляет 0–2 см H2O. Уровень внутрипочечного давления, при котором были зафиксированы явления пиеловенозного рефлюкса,—40,8–47,6 см H2O. Одним из грозных клинически значимых осложнений при эндоскопической пиелолитотрипсии является острый пиелонефрит, уросепсис. Согласно данным литературы, встречаемость острой инфекции мочевыводящих путей после ретроградной пиелолитотрпсии составляет 7–8 %. Авторы отметили, что основными рисками возникновения клинически значимой инфекции были бактериурия, размеры конкремента, соответственно длительность операции и уровень подачи ирригационной жидкости. 

Существует два основных метода внутрипросветного измерения интраренального давления: ретроградный и антеградный. Логично предположить, что антеградный способ является предпочтительным по причине минимизации погрешности измерений, однако требует дополнительной пункции почки, что несет риски, связанные с нарушением целостности паренхимы органа. Патофизиология почки во время ретроградной интраренальной хирургии изучалась как на животных, так и на кадаврах. Во время исследований у разных авторов был зафиксирован значительный разброс полученных данных. Уровень зарегестрированного интраренального давления составлял от 68 до 272 см H2O, максимальное давление было зафиксировано на уровне 598 см H2O. При этом форникальное повреждение происходит при ИРД выше 200 см H2O.

При ретроградной пиелолитотрипсии цифры зарегистрированного ИРД значительно превышают уровень физиологического давления и объективно доказывают наличие почечных рефлюксов практически в 100 % случаев.

В поисках решения 

Перед современной эндоскопией стоит вопрос о способах снижения ИРД при сохранении достаточной ирригации. 

Революцией в ретроградной интраренальной хирургии было внедрение мочеточниковых кожухов. В ряде исследований ИРД с использованием мочеточниковых кожухов начиналось с 33 см H2O, однако верхняя граница все равно была на уровне 200 см H2 O, что значительно превышает порог почечного рефлюкса и приближается к риску форникальных повреждений. 

В качестве причин повышения ИРД метод подачи ирригационного раствора также был изучен рядом авторов. Известно, что, несмотря на наличие систем автоматической подачи ирригационного раствора с контролем давления, лучшая визуализация достигается при мануальной ирригации ассистентом, но повышается вероятность превышения порога безопасного давления в чашечно-лоханочной системе. 

Поиски путей снижения внутрилоханочного давления во время РИРХ не могли не коснуться фармакологии. После того как I. Wanajo и соавт. доказали наличие β2- и β3-адренорецепторов в стенке мочеточника, а стимуляция их привела к расслаблению гладкомышечного слоя мочеточника, что, в свою очередь, может увеличить просвет мочеточника и скорость «сброса» ирригационного раствора, появилась гипотеза о снижении ИРД при использовании β-адреномиметиков.

В современной фармакологии известно три наиболее часто используемых β-адреномиметика: изопреналин, адреналин, норадреналин. В доступной литературе есть девять исследований, в ходе которых проводилось изучение влияния внутрипросветного использования ряда препаратов на ИРД. Так, G.I. Selmy и соавт. в своем исследовании на свиньях изучали влияние верапамила, простагландина F2α, фенилэфрина и норэпинефрина. Ни один из препаратов не продемонстрировал достоверное снижение ИРД. В трех исследованиях отдельно изучалось влияние норэпинефрина в различных концентрациях (1, 5, 50 и 100 мкг/мл) и скорости подачи ирригационной жидкости (2, 4, 6, 8, 10, 15 мл/мин). Только в исследованииU.Holst и соавт. было зафиксировано снижение ИРД при увеличении ирригации препаратом с 5 до 50 мкг/мл менее чем на 20 см H2O. А увеличение концентрации эпинефрина до 100 мкг/мл дополнительно снижало ИРД на не более чем 13,6 см H2 O вне зависимости от скорости ирригации. В подавляющем большинстве случаев системный эффект норэпинефрина не был отмечен, однако U. Holst и соавт. отметили увеличение артериального давления при концентрациях 50 и 100 мкг/мл. 

Использование изопротеренола или изопреналина также продемонстрировало эффективность в качестве снижения ИРД при внутрипросветном использовании. Максимально эффективное соотношение концентрации и скорости ирригации раствора составило 0,1 мкг/мл и скорости перфузии от 4 до 8 мл/мин (J.S. Jakobsen и соавт.). Применение изопреналина позволило снизить ИРД на 27–107 %. В абсолютных числах ИРД при использовании физраствора было 44,00–70,00 см H2O и 25,84–51,68 см H2O при использовании изопреналина. Тем не менее официальных рекомендаций по фармакологическому сопровождению РИРХ пока не представлено. 

В клинике урологии EMC были изучены явления почечных рефлюксов у 20 пациентов путем прецизионных замеров объема использованного ирригационного раствора во время РИРХ и объема раствора, выведенного наружу. У одного из пациентов был нефростомический дренаж, который использовался не только в качестве дренажной трубки для отвода ирригационной жидкости, но и для измерения ИРД посредством подключения уродинамической установки. Ряд последовательных замеров продемонстрировали высокий уровень ИРД (80 см H2 O), что косвенно может быть свидетельством высокой вероятности лоханочно-почечного рефлюкса. Разница в объеме вводимого и выводимого ирригационного раствора у этого пациента составила 6 %. При замерах у пациентов без нефростомических дренажей, вне зависимости от длительности операции и объема использумого раствора, количество «потерянной» у пациента ирригационной жидкости в среднем составило 30 %, что наглядно подтверждает рефлюкс при РИРХ.

Результаты проведенного литературного обзора и полученные объективные данные в ходе проведенного исследования продемонстрировали повышение уровня ИРД во время ретроградной пиелолитотрипсии. Цифры зарегистрированного ИРД значительно превышают уровень физиологического давления и объективно доказывают наличие почечных рефлюксов при ретроградной пиелолитотрипсии практически в 100 % случаев. В проведенном нами исследовании почечные рефлюксы не всегда приводили к синдрому системной воспалительной реакции, в том числе на фоне диагностированной бактериурии. Результаты нашего исследования также продемонстрировали отсутствие проявлений синдрома системной воспалительной реакции у пациентов с дополнительным нефростомическим дренажом на фоне бактериурии. Дополнительное дренирование в виде нефростомического дренажа во время проведения ретроградной пиелолитотрипсии снижает риск почечных рефлюксов и уменьшает объем обратного всасывания ирригационной жидкости в 4–5 раз.