Достижения и проблемы урологической службы Ростовской области

О работе урологической службы Ростовской области и головного в этом регионе учреждения — ГБУ РО «КДЦ “Здоровье”» — рассказывает его руководитель Игорь Артемович Абоян, главный внештатный уролог министерства здравоохранения Ростовской области, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России.

— Есть ли какие-то особенности в структуре заболеваемости, течении и исходах урологической патологии у жителей Ростовской области и Ростова-на-Дону? 

— Вначале позвольте поблагодарить редакцию за предоставленную возможность обсудить текущее состояние урологической службы в нашей области. Теперь ответ на ваш вопрос: в Ростовской области несколько выше, чем по стране в целом, распространенность мочекаменной болезни. Ведь на юге России есть целый ряд природных факторов, способствующих развитию данного заболевания. Это и повышенная влажность воздуха, и достаточно высокая жесткость воды. Также наблюдается рост числа пациентов с впервые диагностированными злокачественными новообразованиями (ЗНО) предстательной железы и мочевого пузыря. Сложно сказать, связано это с географическими и климатическими особенностями или же является результатом ранней диагностики и онконастороженности. 

— С какими урологическими заболеваниями чаще всего обращаются пациенты к вашим коллегам? 

Что касается мужчин, это хронический простатит в стадии обострения, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и мочекаменная болезнь. У женщин, пожалуй, выделю хронический цистит, гиперактивный мочевой пузырь и, наверное, недержание мочи. Хотя здесь мы должны учитывать, что многое зависит от сбора анамнеза на амбулаторном приеме, от того, удалось ли установить доверительные отношения с пациентом и, как следствие, насколько откровенны и правдивы его ответы на вопросы врача. Ведь стрессовое недержание мочи можно диагностировать почти у каждой третьей женщины после 40–50 лет. 

— А какая урологическая болезнь представляет наибольшую сложность для урологической службы Ростовской области в плане трудозатрат врачей и расходов системы ОМС? 

— У мужчин это, скорее всего, доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Симптомы сохраняются на протяжении длительного времени, пациенты ежегодно проходят комплексное обследование, на каком-то этапе возможен переход от консервативного лечения к оперативному. Общая длительность наблюдения может достигать 20–30 лет, ряд препаратов пациенты получают по льготе, многие исследования входят в систему ОМС, что в совокупности создает определенную финансовую и трудовую нагрузку на систему здравоохранения. 

Но не будем забывать и о том, что лучшая операция — та, которой удалось избежать. И именно здесь многое зависит от грамотности врачей первичного звена. С одной стороны, важно не пропустить момент начала развития осложнений заболевания, с другой — избежать необоснованной операции. 

Что касается женщин, я бы выделил уже названные выше хронический цистит и гиперактивность мочевого пузыря, а также, наверное, синдром хронической тазовой боли, находящийся на стыке урологии и гинекологии. Отсутствие убедительных данных относительно этиологии и патогенеза приводит к назначению (в том числе повторному) большого количества обследований, методов диагностики и лечебных мер. Это в значительной степени увеличивает расходы системы здравоохранения. 

— Сколько урологов занято сегодня в амбулаторном и стационарном звеньях службы? Есть ли кадровый дефицит? Как и на какой базе осуществляется подготовка кадров, в том числе последипломная? 

— По данным отчета о работе нашей службы за 2023 год, всего в Ростовской области трудятся 150 урологов: 60 — в амбулаторном звене, 90 — в стационаре. В первичном звене имеется кадровый дефицит, преимущественно обусловленный удаленностью ряда медицинских учреждений от областного центра и нежеланием выпускников медвузов работать на селе. Программы поддержки молодых специалистов, проводимые на региональном уровне, направлены на привлечение медицинских работников, но они решают проблему кадрового дефицита лишь частично. 

Подготовка подавляющего большинства урологов, работающих в нашем регионе, осуществляется на базе кафедры урологии Ростовского государственного медицинского университета. Современная система постдипломного образования в медицине предоставляет врачам много возможностей, но их реализация зависит как от мотивации самого специалиста, так и от понимания необходимости его профессионального роста руководством учреждения. Ведь многие стажировки требуют как финансовых затрат, так и дополнительного времени, часто с отрывом от рабочего процесса. 

— Считаете ли вы достаточной обеспеченность населения Ростовской области урологической помощью? 

— В 2023 году минздравом области был утвержден новый порядок оказания медицинской помощи по профилю «урология», где прописана маршрутизация пациентов из медицинских организаций городов и районов области, а также виды урологической помощи, оказываемые в зависимости от уровня учреждения (районный, городской, региональный, федеральный). Таким образом, обеспеченность урологической помощью будет недостаточной на тех территориях и в тех медицинских организациях, где наблюдается дефицит специалистов этого профиля. 

В областном центре, крупных городах и районных центрах Ростовской области обеспеченность урологической помощью выше. Нас очень тревожит, что в последние годы молодых специалистов, выбравших для себя государственные учреждения здравоохранения, меньше, чем ориентированных на частную медицину. В каждом крупном населенном пункте открываются коммерческие клиники, и в них уходят урологи, особенно молодые. В результате спустя некоторое время мы можем столкнуться с «провалом» поколения, когда опытных врачей просто некем будет заменить. Давайте будем честны: эта проблема существует не только в урологии и не только в Ростове, поэтому решить ее можно только системно. 

— Устраивает ли вас как руководителя службы уровень подготовки молодых урологов? 

— Меня волнует больше даже не исходный уровень знаний специалиста. Намного важнее желание сотрудника развиваться, учиться, самообразовываться. За последние два года в КДЦ «Здоровье» устроились семь молодых урологов с опытом работы до 5 лет, включая троих непосредственно после ординатуры. 

— И каково ваше мнение о них? 

— В КДЦ «Здоровье» разработана и успешно развивается система наставничества, когда молодой специалист начинает свою трудовую деятельность в профессии под руководством опытного врача. При этом молодежь не только приобретает опыт и знания, необходимые для самостоятельной работы (например, на консультативном приеме первичных пациентов, при выполнении диагностических исследований и манипуляций, в ходе ассистирования на операциях), но и усваивает правила этики и деонтологии, принятые в нашем учреждении. Тем самым молодой специалист фактически проходит весь путь от первичного консультативного приема до выписки пациента из стационара после операции. Именно в программе наставничества проявляются те качества специалиста, которые позволяют руководителю определить для молодого врача оптимальное место работы: поликлиника, операционная, стационар. Но здесь есть ряд проблем. 

Во-первых, сегодня все хотят работать в стационаре, осваивать новые методики и технологии, которые имеют «короткую кривую» обучения и которыми проще овладеть, чем классическими открытыми операциями. И практически все хотят заниматься эндоурологией: быстро, красиво, эффективно! Но даже в современных условиях так быть не должно. Самая сложная и ответственная работа осуществляется в поликлинике, когда врач остается один на один с пациентом и нужно поставить диагноз, назначить лечение. В рамках нашего обучения всех вновь пришедших специалистов мы вначале направляем в поликлинику. Кругозор врача, незнакомого со спецификой амбулаторного приема, будет ограничен рядом основных нозологий, с которыми поступают пациенты в отделение. 

Во-вторых, увы-увы, сейчас перестало быть модным читать книги. Есть интернет, электронные версии, форумы, образовательные сайты. Объем информации огромен, и очень важен выбор достоверного источника. Самообразование занимает важное место как в становлении молодых специалистов, так и в развитии практикующих урологов. Мы поддерживаем инициативу академика Дмитрия Юрьевича Пушкаря в отношении создания библиотеки урологической литературы. Освоить техники операций сейчас намного проще, чем понять суть урологии. В конце концов, нам нужны врачи в классическом понимании этого слова, ведь врачевание — это искусство, а не ремесло! 

— Сколько отделений урологии для амбулаторного приема открыто сегодня в государственных поликлиниках Ростовской области? 

— Кабинеты урологов есть во всех 12 городах Ростовской области и почти в половине районов (в 19 из 43). Всего в Ростовской области 80 урологов осуществляют амбулаторный прием в городских поликлиниках. 

— Много ли в вашем регионе развернуто урологических коек? 

— Всего 322 койки в урологических отделениях, а кроме того, есть урологические койки, входящие в состав хирургических отделений, отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения и, наконец, онкоурологических. Самые крупные урологические стационары действуют в КДЦ «Здоровье» и Ростовской областной клинической больнице № 2. 

— Как обстоит дело с оборудованием для лечения и диагностики? Сколько выполняется роботизированных операций? Применяется ли с диагностической и прочими целями искусственный интеллект? 

— Что касается диагностики, нам удалось добиться того, что наши пациенты могут получить практически весь ее объем непосредственно в регионе. Пациенту необходима, например, мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (МРТ). Она вполне доступна, причем с описанием, соответствующим протоколам ведущих европейских клиник. Нужна fusion-биопсия? Пожалуйста — как в когнитивном, так и аппаратном fusion-варианте, а также под прямым МРТ-наведением. Требуется ультразвуковое исследование на аппаратах экспертного класса? Только в нашем учреждении их более 10. Компьютерная томография? Тоже доступна, вплоть до 624-срезового аппарата.

Но следует понимать, что за каждым дорогим и современным аппаратом должен стоять высококвалифицированный специалист, способный интерпретировать диагностическую информацию. Только тогда диагностика будет отвечать на вопросы, поставленные клиницистом! В КДЦ «Здоровье» врачей диагностических специальностей привлекают в операционную, чтобы у них сформировалось понимание тех вопросов, на которые им нужно отвечать при расшифровке диагностического исследования. Это очень хорошо сказывается на качестве описаний, которые дают эти коллеги. Хотя, конечно, любой уролог должен уметь самостоятельно смотреть и интерпретировать компьютерные томограммы и рентгенограммы. А если он сомневается в интерпретации, нужно созвониться с тем же рентгенологом, прийти к нему, посмотреть вместе. Завтра у вас сложная резекция опухоли почки — вы должны принять во внимание все индивидуальные анатомические особенности данного пациента! 

Из проблемных направлений стоит выделить радионуклидную диагностику. В Ростове-на-Дону два аппарата для проведения позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), но у нас нет трейсера простат-специфического мембранного антигена. Приходится направлять пациентов в Воронеж или Москву. Правда, с записью пациента на такой анализ проблем практически нет, исследование во многих случаях можно выполнить по направлению. Итак, сегодня в Ростовской области пациенты имеют практически все возможности для получения любого вида урологической помощи. 

— Сколько делаете роботизированных операций? 

— В 2023 году в КДЦ «Здоровье» на двух роботических установках было произведено около 500 хирургических вмешательств. Подавляющее число из них выполняется в рамках системы ОМС. Кроме того, в КДЦ «Здоровье» производят весь спектр вмешательств пациентам с мочекаменной болезнью, а это более 100 гибких эндоскопий и 200 чрескожных вмешательств ежегодно. Накоплен опыт более 1000 лазерных энуклеаций предстательной железы с 2011 года. Воспитано уже целое поколение врачей, освоивших эту методику на экспертном уровне. Мы активно поддерживаем и регулярно повышаем квалификацию наших врачей. Например, в декабре 2023 года провели два мастер-класса по лечению мочекаменной болезни и лазерной энуклеации. Убежден, что только непрерывное обучение позволяет сохранять качество помощи на высоком уровне. В КДЦ «Здоровье» представлена практически вся современная линейка лазерных аппаратов. Высокомощные гольмиевые лазеры, тулиевый волоконный и тулиевый YAG-лазер. В каждом конкретном случае можно подобрать оптимальный вариант для пациента. 

— Оцените доступность урологической помощи в Ростовской области. 

— Основная цель нашей работы и нового порядка, о котором я уже говорил, — сделать урологическую помощь одинаково доступной для жителей как города, так и области. С 2023 года все региональные государственные учреждения перешли в подчинение областному минздраву. Это упростило решение вопросов маршрутизации и направления пациентов. Конечно, обеспечить плановую госпитализацию «день в день» невозможно. Но очередь на плановые оперативные вмешательства не превышает четырех недель, за исключением онкоурологической помощи, где период ожидания не должен быть больше семи дней. При этом многие операции можно выполнять в рамках системы ОМС. 

— Как обстоят дела с ранней диагностикой? 

— Ситуация с ранней диагностикой онкоурологических заболеваний улучшается. Так, например, скрининг простат-специфического антигена (ПСА) проводится практически повсеместно, что позволяет выявлять рак предстательной железы на ранних стадиях и своевременно проводить лечение, избегая осложнений и сохраняя качество жизни пациента. При мочекаменной болезни случаи выявления полного, уже вполне созревшего коралловидного камня сегодня редки, что говорит о своевременной диагностике благодаря проведению диспансеризации и профосмотрам. Но в Ростовской области есть территориально удаленные районы, где, к сожалению, не всегда осуществляется своевременная диагностика. 

— Расскажите об особенностях маршрутизации урологических пациентов в вашем регионе. 

— Все учреждения региона разделены на три уровня. На первом находятся оказывающие первичную консультативную, на втором — первичную специализированную медико-санитарную помощь (в том числе осуществляющие консультативно-диагностическое обеспечение прикрепленного населения), на третьем — высокоспециализированную медицинскую помощь. 

Учреждения Ростовской области относятся к двум уровням: первый — районный (городской), где обеспечивается преимущественно первичная медико-санитарная помощь, второй — региональный, где оказывается специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь (областные больницы и клинико-диагностические центры). КДЦ «Здоровье» формально относится ко второму уровню, но мы выполняем практически весь спектр диагностических и лечебных мероприятий, доступных в федеральных центрах. 

— Насколько сложно сегодня жителю Ростовской области с урологическим заболеванием получить квоту на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП)? Велика ли очередь на получение таких квот? 

— Во-первых, врач первичного звена должен определить четкие показания для такой помощи. У нас же еще встречаются случаи, когда пациенты направляются не по профилю. Во-вторых, нужно правильно оформить документы. Сейчас это сделать несколько проще, чем раньше, и комиссия в минздраве рассматривает документы быстрее. Увеличение сроков ожидания операции по ВМП возможно в некоторых случаях, когда возникают задержки с поставками расходного материала или импортных изделий медицинского назначения. Например, такая ситуация сложилась с искусственными сфинктерами. Делаем все, что в наших силах, для решения этой проблемы. 

— Пациентов с какими урологическими заболеваниями приходится отправлять в федеральные центры? Много ли таких больных? 

— Сейчас остался совсем узкий круг проблем, с которыми ростовчан отправляют в столичные клиники. Во-первых, это установка искусственного сфинктера и трехкомпонентных протезов полового члена. Их высокая стоимость не позволяет ростовским клиникам освоить операцию на должном уровне, чтобы проводить ее рутинно. При этом в ряд учреждений достаточно регулярно приезжают эксперты из федеральных центров для выполнения 3–5 подобных операций в рамках мастерклассов. Второе направление — крестцовая нейромодуляция. Таких пациентов немного, но тут единственный выход —направление в Москву. 

— Какая служба в Ростовской области ведет онкоурологических больных — онкологическая или урологическая? И как сокращение средств на федеральную программу «Онкология» отражается на вашей работе с онкоурологическими пациентами? 

— Согласно приказу МЗ РФ № 116н только онкологи имеют право заниматься обследованием, определением тактики и лечением онкологических больных. Соответственно, наблюдение также является исключительно их прерогативой. Мне бы не хотелось касаться самого приказа как такового, но ведь хорошо известны ситуации, когда после оперативного лечения, выполненного, к примеру, урологом, у пациента развивается рецидив рака. Тогда больного отправляют в онкологический диспансер. В итоге происходит потеря времени или оказывается, что больному требовалась адъювантная терапия, а ее не провели в условиях неспециализированного учреждения. 

— Что же может получиться в результате? 

— Плохой прогноз и запущенный случай, созданный нашими руками. Поэтому мое мнение по данному вопросу однозначно — только онкологический консилиум может определять все диагностические и лечебные мероприятия, необходимые нашим пациентам. К сожалению, ведение онкологического реестра и диспансерное наблюдение — не самые сильные стороны системы здравоохранения в нашем регионе. Но, надеюсь, ситуация будет меняться и мы примем в этом непосредственное участие. 

— Как удается работать после выхода 19 февраля 2021 года приказа Минздрава РФ № 116н* при отсутствии необходимого лучевого оборудования? 

— В настоящее время оказание онкологической помощи может осуществляться только в учреждениях, соответствующих строго прописанным критериям. Во-первых, это определенное количество коек в отделении, во-вторых, наличие онкологического консилиума, включающего специалистов по химио- и лучевой терапии. В-третьих, в приказе четко прописаны сроки выполнения биопсии, постановки диагноза, направления на лечение. К сожалению, многие учреждения муниципальной сети потеряли возможность оказывать плановую хирургическую помощь из-за отсутствия достаточного коечного фонда и узконаправленных онкологов. 

Теперь перейдем к нашему учреждению. Мы начали готовиться к этим изменениям очень давно. В 2015 году появился региональный приказ № 567, в соответствии с которым все жители города и области с подозрением на ЗНО или его подтверждением направлялись на обследование в КДЦ «Здоровье», имея на руках обычное направление из поликлиники по месту жительства. 

Далее мы резко увеличили наши возможности по выполнению биопсии предстательной железы: в прошлом десятилетии делали несколько сотен биопсий в год, сейчас уже более двух тысяч. Также возросло количество ультразвуковых исследований, МРТ, КТ. Увеличившийся поток пациентов потребовал реорганизации команды онкологов, создания онкологического консилиума. 

Ранее в составе нашего консилиума был всего один лучевой терапевт — специалист из областного онкодиспансера. Остальные доктора были штатными сотрудниками КДЦ «Здоровье». При необходимости проведения лучевой терапии пациенты направляются в онкологический диспансер, и им не нужно повторно проходить консилиум. 

В КДЦ «Здоровье» мы начинали с двух консилиумов в неделю, а теперь они проводятся ежедневно. Онкологи нашего центра (а сегодня это уже 30 специалистов) каждый день принимают решения о тактике обследования и лечения. Это огромный труд, но без него система не будет работать. Так мы стали выполнять функции, свойственные специализированному онкологическому учреждению. Например, наши врачи заполняют «Извещение о впервые выявленном онкозаболевании», «Выписку онкологического пациента», «Протокол на запущенные формы онкозаболеваний» и отправляют эти документы в областной онкодиспансер. 

Также наши онкологи ведут свой сегмент канцер-регистра. В феврале 2020 года в структуре нашего учреждения открылся центр амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП). Сегодня его кабинеты организованы по четырем адресам в Ростовена-Дону, чтобы максимально приблизить оказание специализированной помощи к месту жительства пациента. 

В 2022 году появилась возможность проведения химиотерапии как в условиях дневного стационара при ЦАОП, так и в круглосуточном отделении противоопухолевой лекарственной терапии. С ноября 2022 года наши онкологи начали осуществлять диспансерное наблюдение за онкологическими пациентами. Контингент диспансерных больных, состоящих на учете в ЦАОП КДЦ «Здоровье», превышает 2 тыс. человек. 

Кроме того, в 2023 году у нас открылось отделение опухолей молочной железы и онкогинекологии. Сегодня в стенах нашего учреждения мы можем оказывать фактически всю помощь, начиная от ранней диагностики и заканчивая системной терапией запущенных форм онкозаболеваний. Сейчас проводится очередная реорганизация службы в связи с закрытием первичных онкологических кабинетов — почти весь поток онкоурологических больных теперь направляется в наше учреждение. 

— Чем из того, что было сделано за последние годы, может гордиться руководимая вами служба? 

— Это прежде всего повышение доступности и качества оказания урологической и онкоурологической помощи жителям Ростовской области. Мы об этом уже много говорили, но повторю — все настроено таким образом, чтобы максимально сократить путь пациента от первых жалоб или изменений в анализах до принятия решения и проведения лечения. Здесь нужен постоянный мониторинг, который мы и осуществляем. 

— Какие проблемы в работе службы самые острые и что делается для их решения?

— Одной из основных проблем я считаю оснащение кабинетов в медицинских организациях, отдаленных от областного центра. Нередко оно не соответствует современным стандартам, что ведет к весьма ограниченному количеству выполняемых диагностических исследований, в том числе малоинвазивных оперативных вмешательств. 

Основной объем медицинской помощи по профилю «урология» по-прежнему выполняется в крупных медицинских организациях Ростова-на-Дону и Ростовской области, где сосредоточены самое современное оборудование и кадры, обладающие необходимой компетенцией. В этой связи совместно с минздравом Ростовской области разрабатываем меры, направленные на улучшение материально-технического обеспечения медицинским оборудованием, инструментарием и расходными материалами всех — подчеркну! — звеньев нашей службы. 

Вторая проблема — это воспитание и обучение кадров. Мы смотрим вперед и понимаем, что через 10–20 лет нынешняя молодежь будет на гребне волны, в том числе и на руководящих должностях. И очень важно, чтобы тот накопленный уже несколькими поколениями моих коллег опыт и те силы, которые были вложены в развитие урологической службы Ростована-Дону в последние 50 лет, сегодня и завтра продолжали приносить пользу нашим больным!

 Александр Рылов, к.м.н.