Эволюция представлений о расстройствах мочеиспускания у женщин и мужчин

На XX Конгрессе Российского общества урологов отдельный симпозиум был посвящен трансформации принципов диагностики и лечения расстройств мочеиспускания у женщин и мужчин. В ожидании перехода на новый классификатор болезней МКБ-11 специалисты обсудили заболевания, для которых будут выделены отдельные рубрики (GC50.0 — функциональный гиперактивный мочевой пузырь, GC40.0 — гиперактивный мочевой пузырь на фоне пролапса тазовых органов), а также инновации лекарственной терапии расстройств мочеиспускания.

Цистит и ГМП

Открывало заседание сообщение д. м. н. Заиды Камалудиновны Гаджиевой, врача-уролога урологического отделения №1 Института урологии и репродуктивного здоровья человека клиники урологии имени Р.М. Фронштейна ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России. Заида Камалудиновна подняла чрезвычайно актуальный вопрос дифференциальной диагностики гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) и цистита. Пациентки, жалующиеся на дизурию, часто сетуют на замкнутый круг — от уролога к гинекологу. Это приводит к популяризации самолечения, что недопустимо в свете многочисленных масок цистита, в том числе гиперактивного мочевого пузыря (ГМП). 

ГМП по определению протекает в отсутствие доказанного инфекционного процесса мочевыводящих путей. Среди множества факторов, влияющих на уродинамику у женщин, значительная роль принадлежит активности альфа- и бета-адренорецепторов. Спикер привела собственные данные, согласно которым среди женщин в климактерическом периоде преобладали все симптомы именно ГМП по сравнению с женщинами в позднем репродуктивном периоде. Сегодня терапией выбора для ГМП в климактерии являются М-холиноблокаторы и бета3-адреномиметические препараты. 

Единственным представителем группы бета3-адренергических молекул в арсенале урологов сегодня является мирабегрон (Бетмига®). Он положительно влияет на фазу наполнения, стимулируя расслабление детрузора, что способствует удержанию мочи. Увеличиваются емкость мочевого пузыря и интервалы между мочеиспусканиями. В отличие от М-холиноблокаторов, мирабегрон не влияет на парасимпатические стимулы, не блокирует сокращение детрузора, и поэтому не повышает риск острой задержки мочи по сравнению с антимускариновыми препаратами. Другие выгодные отличия мирабегрона от М-холиноблокаторов — подтвержденная исследованиями низкая частота нежелательных явлений (НЯ), в том числе при длительном применении, отсутствие противопоказаний при глаукоме и влияния на когнитивные функции, что делает препарат весьма привлекательным вариантом лечения пациентов старшего возраста. 

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов EAU-2020 пациенты, у которых лечение М-холиноблокаторами в терапевтических дозах не принесло ожидаемого эффекта, могут получить больше пользы от добавления мирабегрона, нежели от увеличения дозы антимускаринового препарата. А взрослым пациентам с ургентным недержанием мочи, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным, в качестве альтернативы М-холиноблокаторам следует назначать мирабегрон. Он превосходит плацебо по снижению симптомов ургентного недержания мочи, сопоставим по эффективности с антимускариновыми препаратами, и его профиль безопасности эквивалентен плацебо.

Гетерогенность контингента

Затем слово было предоставлено д. м. н. Григорию Георгиевичу Кривобородову, заведующему отделением урологии Российского геронтологического НКЦ, профессору кафедры урологии и андрологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России. Григорий Георгиевич акцентировал внимание на гетерогенность контингента пациентов — мужчин старшего возраста, которые обращаются к урологу с жалобами на симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей (СНМП). Даже в одинаковом возрасте у них могут быть разные физическое состояние, функциональный уровень, коморбидность. Основа их лечения — медикаментозная терапия, при назначении которой следует учитывать особенности каждого пациента, в том числе возможные НЯ. 

Надо понимать патофизиологию: вызваны ли жалобы нарушением опорожнения мочевого пузыря, либо, наоборот, они представлены симптомами накопления. Даже при подтвержденной доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) СНМП не обязательно вызываются сугубо инфравезикальной обструкцией. Если у мужчины преобладают CНМП, симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря и нет показаний к немедленному оперативному лечению, то препаратом безусловного выбора будут альфа-адреноблокаторы. Это согласуется с гайдлайнами Европейской ассоциации урологов, а также действующими российскими рекомендациями. 

Эффект альфа-адреноблокатора развивается быстро, но курс назначается минимум на 4–12 недель для оценки эффективности в отношении улучшения акта мочеиспускания. В дальнейшем по показаниям можно присоединять препараты других групп либо пациенту может быть предложено оперативное лечение. При достаточной эффективности терапии альфа-адреноблокатором она может длиться годами — профиль безопасности уроселективных препаратов данной группы позволяет назначать очень продолжительные курсы. Использование неуроселективных альфа-адреноблокаторов не рекомендовано рядом гериатрических сообществ из-за риска снижения артериального давления (АД) и развития коллаптоидных состояний. 

Самым широко используемым уроселективным альфа-адреноблокатором Г.Г. Кривобородов назвал тамсулозин (Омник®). Возвращаясь к вопросу коморбидности, спикер отметил, что, по результатам исследований, тамсулозин не оказывал клинически значимого эффекта на АД, параметры ЭКГ и холтеровского мониторирования, а также на фармакодинамику гипотензивных препаратов различных групп. Эксперт привел данные исследования, в котором средняя длительность приема тамсулозина составила 9,8 года, и это позволило 70 % пациентов с ДГПЖ отказаться от операции при высокой безопасности терапии. Григорий Георгиевич также упомянул, что применение тамсулозина позволяет избежать хронической, а также острой задержки мочи, в том числе у пациентов, подвергающихся оперативным вмешательствам по поводу других заболеваний. При сочетании ДГПЖ и ГМП у мужчин уменьшить поллакиурию позволяет назначение комбинации тамсулозина и мирабегрона, что было подтверждено в исследовании MATCH.

Рисунок. Эффективность Омника ОКАС® натощак и с приемом пищи.

Лекарственная форма ОКАС

Д. м. н. Елена Николаевна Карева, профессор кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии имени академика П.В. Сергеева МБФ ФГАОУ ВО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры фармакологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России ознакомила слушателей с лекарственной формой ОКАС на примере препарата тамсулозин. Она обратила внимание на особенности традиционных форм тамсулозина в капсулах, в частности на необходимость их приема за час до еды или через 2 часа после. Это нужно для сохранения его оптимальной биодоступности, а также колебания концентрации активного вещества в крови в течение суток. Стабилизировать скорость поступления препарата, уменьшить кратность приема, а также обеспечить равномерный эффект позволяет пероральная система контролируемого высвобождения — ОКАС (oral controlled absorption system, ОСАS). Она представляет собой таблетку на основе гелевого матрикса. Периферическая часть таблетки содержит гель с более низким молекулярным весом, хорошо абсорбирующим воду. А ядро — более плотным и стабильным гелевым матриксом с высокой молекулярной массой, в котором находится активное вещество (тамсулозин). Гель наружной части абсорбирует воду в верхних отделах ЖКТ, обеспечивая растворение активных молекул ядра, но защищая их от преждевременного высвобождения. Всасывание лекарственного вещества происходит последовательно и равномерно. 

Исследования подтвердили, что прием Омника ОКАС® обеспечивает стабильную концентрацию тамсулозина в крови независимо от приема пищи (см. рис.). Благодаря этому повышается эффективность лечения — спикер привела в пример исследования, в которых применение препарата Омник ОКАС® дополнительно снижало выраженность ноктурии на 17 % в сравнении с конвенционной формой — Омник® (40 и 57 % соответственно). Кроме того, более чем в два раза уменьшало выраженность CНМП и значимо улучшало качество жизни пациентов. Отсутствие пика концентрации в плазме крови позволяет снизить частоту НЯ в виде снижения артериального давления и нарушений эякуляции. Елена Николаевна отметила, что субстанции для препаратов Омник® и Омник ОКАС® производятся на предприятиях Японии, Нидерландов и Ирландии, придерживающихся самых высоких стандартов качества. 

В заключение доклада председатель симпозиума д. м. н. Касян Геворг Рудикович, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, заметил, что в аналогичной форме таблеток пролонгированного действия выпускается еще один препарат компании Астеллас — Бетмига (мирабегрон).