Инфекционные осложнения при МКБ: старые проблемы—новые подходы

За прошедшие два десятилетия параллельно с ростом распространенности мочекаменной болезни (МКБ) активно внедряются малоинвазивные методы ее лечения. Среди них основное место в настоящее время отводится эндоурологическим операциям, выполняемым как ретроградным, так и чрескожным доступами. Появление гибких эндоскопов, миниатюризация инструментов, усовершенствование лазерных аппаратов значительно расширили возможности урологов в лечении этого заболевания. Несмотря на низкую инвазивность по сравнению с открытыми и лапароскопическими вмешательствами, эндоскопические методики имеют свои осложнения. И если частота проведения гемотрансфузий в этой области оперативной урологии остается относительно низкой, а при ретроградных манипуляциях необходимость в них в принципе отсутствует, то инфекционно-воспалительные осложнения—по-прежнему важнейшая проблема с растущей из года в год актуальностью. В статье приводится краткий обзор факторов риска и технических аспектов, которые, как показывают последние исследования, следует учитывать при малоинвазивном лечении.

Суть и масштаб проблемы инфекционных осложнений при МКБ 

Воспалительные осложнения оперативных вмешательств по поводу МКБ включают синдром системной воспалительной реакции (SIRS), пиелонефрит, уросепсис и бактериальный шок. По данным рекомендаций Европейской ассоциации урологов (EAU), частота фебрильной температуры тела после чрескожной нефролитотомии (ЧНЛТ) и уретероскопии может достигать 4–11 %, а сепсиса — 0,5 %. И хотя летальный исход встречается крайне редко (0,05 %), с учетом широкого применения ЧНЛТ нельзя пренебрегать мерами профилактики. 

Почему именно для МКБ проблема инфекционных осложнений стоит настолько остро? Как показано в одном из систематических обзоров, при этом заболевании в 5,7 раза выше риск развития инфекций мочевыводящих путей (ИМВП), а рецидивирующие эпизоды инфекции имеют место в 18,7–36,0 % случаев. Хотя принято считать, что только инфекционные, например струвитные (струвит — вещество с формулой Mg(NH4 )(PO4 ) · 6H2 O) камни связаны с риском ИМВП, удаление даже метаболических камней, не вызывающих обструкцию, приводит к отсутствию рецидивов ИМВП в 89,1 % случаев. Таким образом, уролитиаз и инфекция имеют причинно-следственную связь, усугубляя течение друг друга, и для профилактики инфекционных рецидивов требуется полное удаление камня вне зависимости от его состава или дополнительных факторов риска (ФР). 

Меры предосторожности 

Профилактика инфекционных осложнений при эндоурологических операциях включает ряд важных аспектов, которые, к сожалению, нередко игнорируются в клинической практике. 

1. Посев мочи на стерильность перед операцией с назначением антибактериальной терапии (АБТ). Несомненно, результат анализа свежевыпущенной мочи может отличаться от такового для мочи, полученной из лоханки или при посеве камня, но такое исследование по-прежнему обязательно. Кроме того, в случае изолированной обструкции ­какого-либо из отделов верхних мочевых путей (ВМП) (например, гидрокаликозе или камне лоханочно-мочеточникового сегмента) первым этапом целесообразно выполнить дренирование с целью адекватной санации мочи. Следует отметить, что опубликован ряд работ (в том числе отечественных авторов) о допустимости отказа от предварительной АБТ при положительном посеве мочи в пользу антибактериальной профилактики. Тем не менее в рекомендациях делается акцент на возможность проведения эндоскопических операций лишь в случае отсутствия бактериурии. 

2. Антибактериальная профилактика с продлением в случае длительной операции. К сожалению, не во всех клиниках антибиотикопрофилактика проводится на рутинной основе. С одной стороны, в рекомендациях указано, что при уретероскопии профилактические мероприятия не влияют на частоту симптоматических ИМВП, а лишь снижают риск бактериурии, но в то же время риски и стоимость однократного введения антибиотика значительно ниже, чем лечение возможного пиелонефрита. Для ЧНЛТ такая профилактика носит строго обязательный характер. Помимо этого, при осложненном течении операции, например длительном ретроградном дроблении «вколоченного» камня или подозрении на наличие инфекции в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС), после устранения обструкции рекомендуется продлить АБТ как минимум на 24 ч. 

3. Посев мочи из лоханки и фрагментов камня. Как отмечалось выше, результат посева мочи из ЧЛС может отличаться от исследования средней порции. При уретероскопии одним из вариантов в случае подозрения на инфекцию служит проведение мочеточникового катетера проксимальнее камня для получения мочи из блокированных ВМП. Однако нужно помнить, что лучшим и наиболее безопасным вариантом будет первоначальное дренирование с последующим удалением камня после адекватного лечения. Посев камня имеет важное значение для ЧНЛТ при инфекционных, коралловидных камнях, поскольку позволяет скорректировать терапию в ситуациях с развитием инфекционных осложнений. Альтернативой выступает бактериологическое исследование промывной жидкости, результаты которого совпадают с таковыми при посеве камня в 93 % случаев. 

4. Время операции. В соответствии с данными литературы длительность эндоскопического вмешательства не должна превышать 120 мин — после этого значительно возрастает риск инфекционных осложнений. Тем не менее при удалении инфекционного камня, гидронефрозе, наличии ФР (сахарного диабета и т. д.) целесообразно ограничивать это время до 60–90 мин. Главное преимущество эндоурологии—возможность этапного лечения, и этим нельзя пренебрегать. 

5. Оптимальное дренирование для профилактики обструкции. Каждый уролог сталкивался с выбором — устанавливать ли стент после уретероскопии, формировать ли нефростому после ЧНЛТ. Как и в экстренной хирургии, любые сомнения должны разрешаться в пользу дренирования. В очень небольшой части случаев рефлюкс-пиелонефрит или стент-зависимые симптомы заставляют врача сожалеть о лишнем дренаже, а его отсутствие при развитии пиелонефрита всегда вызывает дополнительные сложности. 

6. Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером при ретроградном доступе. Весьма простая рекомендация: при длительной уретероскопии можно установить тонкий катетер параллельно уретероскопу либо периодически опорожнять мочевой пузырь для профилактики рефлюкса и повышения давления в ВМП. 

Конечно, нельзя игнорировать принципы рациональной антибактериальной профилактики и терапии — в частности, не использовать препараты широкого спектра действия и антибиотики резерва без убедительных клинических показаний. Учитывая повышение частоты встречаемости бета-лактамаз расширенного спектра, в целях профилактики возрастания бактериальной резистентности необходимо соблюдать рекомендации и консультироваться у клинического фармаколога, информированного о показателях чувствительности/устойчивости уропатогенов в конкретном лечебном учреждении. 

Помимо перечисленного в последние несколько лет особое внимание уделяется двум факторам: внутрипочечному давлению (ВПД) и внутрипочечной температуре (ВПТ). 

Внутрипочечное давление 

Нормальное ВПД равно 0–20 см вод. ст. При его увеличении до 27–41 см вод. ст. развивается пиело-тубулярный рефлюкс, до 41–68 — пиело-венозный рефлюкс и до 81–95 см вод. ст.— разрыв свода чашечки. Повышение ВПД связано с развитием инфекционных и геморрагических осложнений, а также с повреждением почки. При скорости ирригации свыше 6 мл/мин мочеточник выступает в роли «открытой трубки», в связи с чем связь между потоком и давлением становится линейной. Если емкость с ирригационным раствором расположена на 60 см выше уровня тела пациента и в рабочий канал проведено лазерное волокно диаметром 200 мкм, скорость ирригации составляет 7–8 мл/мин, а при высоте 100 см — 14–15 мл/мин. Давление во время уретероскопии зависит от различных факторов, включая скорость ирригации, наличие инструментов в рабочем канале и использование мочеточникового кожуха. Без его установки в случае применения ирригационной помпы давление может достигать огромных значений — до 4432 мм вод. ст. Напротив, использование кожуха 12/14 Ch/Fr позволяет поддерживать низкое ВПД. Кроме того, оно уменьшается при проведении через рабочий канал лазерного волокна. Отсюда становится понятной рекомендация Российского общества урологов (РОУ): обязательное стентирование перед ретроградными операциями на почке с целью пассивной дилатации мочеточника. Аналогичная ситуация наблюдается при уменьшении размера доступа для ЧНЛТ: снижение оттока приводит к росту ВПД. Главная проблема—отсутствие достоверных методов оценки этого параметра. На сегодняшний день доступны системы для инвазивного измерения артериального давления, которые можно использовать в этих целях; однако такой подход до настоящего времени остается экспериментальным. 

Внутрипочечная температура 

Лазерная литотрипсия стала основным способом фрагментации камней при ретроградном или миниперкутанном доступе. Одно из ограничений методики — относительно невысокая скорость дробления, в связи с чем при крупных камнях часто требуются этапные операции. Необходимость более быстрой фрагментации привела к созданию лазерных систем высокой мощности (>100 Вт), которые позволяют использовать частоту до 120 Гц по сравнению с 20 Гц для лазеров с мощностью 30 Вт. Более того, ряд авторов предлагают использовать во время ретроградной литотрипсии настройки 2 Дж и 50 Гц. При этом эффективность процедуры определяется как часть (доля) энергии, достигающая камня. По данным экспериментальных исследований она составляет 52 % при частоте 20 Гц, 23 % при 50 Гц и 4 % — при 80 Гц. Но что происходит с избыточной энергией, не попадающей к камню? В результате ее поглощения ирригационной жидкостью происходит повышение ВПТ. В дополнение к этому лазерная энергия способна непосредственно повреждать уротелий и приводить к развитию стриктур. Термальное повреждение зависит от максимальной температуры и времени воздействия. Клетки и ткани повреждаются при поддержании температуры >43 °C на протяжении 240 мин или >53 °C в течение 15 с. Если ирригация отсутствует, ВПТ во время литотрипсии достигает 50 °C и 70 °C через 10 и 60 с соответственно, однако при скорости ирригации 40 мл/мин это значение не превышает 38,5 °C вне зависимости от настроек лазерного аппарата. Другим способом профилактики возрастания ВПТ является установка мочеточникового кожуха. 

Что же касается тулиевого волоконного лазера (TFL), рекомендуемая мощность при использовании мочеточникового кожуха 12/14 Ch/Fr равна 10–30 Вт. При настройках в 40 Вт и более ВПТ возрастает выше приемлемых величин даже при большой скорости ирригации и установке кожуха. 

Таким образом, применение более мощных лазерных систем помимо сокращения времени операции связано с нарастанием ВПТ, которое может представлять опасность для ткани органа. Осложняет ситуацию связь давления и температуры— быстрая ирригация повышает первый показатель, но снижает второй. 

Контроль внутрипочечной температуры и внутрипочечного давления: практические советы 

• Одним из вариантов служит использование охлажденных растворов для ирригации, хотя оптимальное значение температуры раствора не определено.
• С целью профилактики подъемов температуры предложена периодическая активация лазера на 3–4 с, сменяющаяся остановкой на такой же временной промежуток. Пауза в 5 с позволяет избежать термального повреждения даже при мощности 40 Вт. При этом безопасность непрерывной работы лазером достигается при мощности ≤20 Вт.Тем не менее техника с прерыванием лишена смысла при использовании высокой частоты с целью сокращения времени операции.
• Еще одной рекомендацией является увеличение скорости ирригации, однако это может сопровождаться повышением ВПД и риска осложнений. Для снижения давления можно установить мочеточниковый кожух.
• Фрагменты камня или «песок» могут препятствовать оттоку ирригационной жидкости, «забивая» просвет мочеточника, что приводит к росту ВПД, в связи с чем безопаснее будет уменьшить скорость ирригации.
• Понижение мощности лазера позволяет избежать нарастания ВПТ и скорости ирригации (табл.). 

Таким образом, для безопасного выполнения эндоскопических вмешательств необходимо следовать достаточно простым мерам предосторожности. Правильная предоперационная подготовка является важнейшим залогом успеха. В ходе операции не нужно забывать, что в погоне за быстрым и технически «идеальным» удалением камня можно получить тяжелые осложнения. Малоинвазивная хирургия должна соответствовать своему названию, и лучше разделить процедуру на два этапа, чем пренебрегать безопасностью пациента