Классификации мочевых камней — взгляд эндоуролога

В рекомендациях основных урологических ассоциаций представлено несколько классификаций мочевых камней. Самой простой является разделение по этиологии на три типа — инфекционные, неинфекционные и генетически детерминированные (наследственные). Кроме того, камни классифицируют по химическому составу — кальций-оксалатные, фосфатные, мочекислые, цистиновые и т. д. Наиболее полная классификация включает также их физические характеристики, такие как внешний вид и вид на срезе.

Прежде всего хотелось бы обсудить цель классификации камней. Начнем с оперирующих урологов. Для нас главный показатель — плотность камня и его рентгеноконтрастность. На их основе мы, как правило, выбираем тактику лечения — эндоскопические методы или ударно-волновую терапию.

Чтобы дать рекомендации по метафилактике, несомненно, нужно знать состав камня. Но какие назначения получит пациент с кальций-оксалатным камнем? Следуя рекомендациям, мы выполним биохимический анализ мочи и крови и, объединив результаты, постараемся подобрать оптимальный вариант метафилактики. Тем не менее биохимический анализ крови и мочи не всегда позволяет выявить причину образования камня. Кроме того, при рецидиве его состав может меняться, это происходит в 21 % случаев.

В настоящее время для определения состава камня используют физические и химические методы. Последние не позволяют выявить редкие минералы, определить относительное содержание каждого элемента в камнях смешанного состава и дифференцировать кристаллические фазы кальций-оксалатных и фосфатных камней.

Физические методы (рентгенофазовый анализ или инфракрасная спектроскопия) дают информацию о кристаллической фазе компонентов камня. Специалисты, которые занимаются консервативным лечением мочекаменной болезни, знают, что моногидрат и дигидрат оксалата кальция отличаются друг от друга этиологией и риск рецидива у них разный. Однако все ли моногидраты оксалата кальция имеют одинаковые условия образования и требуют одинакового подхода?

Во время эндоскопических операций можно увидеть обширную гамму цветов — моногидраты могут быть коричневыми, черными, бежевыми, желтыми и даже с розовым налетом. С чем это связано? Известно, что мочекаменная болезнь может быть первым проявлением различной патологии и метаболических расстройств. В ряде случаев метаболические расстройства, обусловливающие формирование камня, не выявляются при стандартном обследовании, а камень может содержать компонент, позволяющий установить диагноз. Как следствие, точное определение состава камня может дополнять метаболическую оценку для этиологической диагностики. Камни схожего состава, например оксалатные, могут образовываться вследствие различных литогенных процессов. Кроме того, моногидрат оксалата кальция может образовываться при гипероксалурии, развивающейся на фоне этиопатогенетических состояний, например первичной или кишечной гипероксалурии, или быть проявлением идиопатического нефролитиаза. Напротив, дигидрат оксалата кальция в очень большом проценте случаев связан с гиперкальциурией. Соответствующие камни имеют различную морфологию, которая легко определяется по их поверхности и срезу.

Таким образом, анализ камня должен включать качественное и количественное содержание кристаллических фаз, их локализацию, относительные пропорции и структурные характеристики (морфо-конституциональный анализ). Во время исследования необходимо оценивать поверхность и срез камня для описания его морфологического типа.

Морфо-конституциональный анализ мочевых камней

В 2016 году в журнале Comptes Rendus Chimie была опубликована статья про фессора Майкла Даудона (Michael Daudon), в которой представлена наиболее полная классификация мочевых камней на основе морфо-конституционального анализа. В ее основе лежит как химический состав камня, так и его внешний вид и вид на срезе. Согласно данной классификации все мочевые камни разделяют на семь типов.

Камни из моногидрата оксалата кальция относятся к I типу и, в свою очередь, разделяются на пять подтипов.

Подтипы I a и I b обычно имеют темно-коричневый цвет. Камни подтипа I a растут медленно на фоне пиков гипероксалурии. Это самый частый подтип кальциевых камней.

Напротив, камни подтипа I c очень светлые, коричнево-желтые и встречаются при первичной гипероксалурии первого типа, которая является тяжелой формой мочекаменной болезни, часто приводящей к терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Подтип I d является маркером стаза у пациентов с гипероксалурией в условиях обструкции: дивертикулы чашки, обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента или гиперплазия предстательной железы при неполном опорожнении мочевого пузыря (камни мочевого пузыря).

Наконец, подтип I e связан с тяжелыми формами кишечной гипероксалурии.

Камни из кальция оксалата дигидрата соответствуют II типу.

Подтипы II a — II c часто связаны с гиперкальциурией, которая может сопровождаться другими нарушениями, например гипероксалурией и гипоцитратурией.

Мочевая кислота и ураты относятся к III типу классификации и включают четыре подтипа.

Подтипы III a и III b соответствуют мочекислым камням, а III c и III d — уратам. Камни подтипа III a растут медленно, например при застое мочи, и образуются в основном в мочевом пузыре у мужчин с гиперплазией предстательной железы. Напротив, подтип III b является маркером активного литогенного процесса и недавнего появления камня. Подтипы III c и III d включают уратные камни, которые по своей этиологии отличаются от камней из мочевой кислоты, поскольку для их образования требуется высокая концентрация уратов в слабокислой или щелочной среде.

Фосфат кальция (тип IV) является частым химическим компонентом, выявляемым в 85 % всех камней (пропорция от 0,5 до 99,0 %).

Камни подтипа IV a1 преимущественно состоят из карбапатита и связаны с гиперкальциурией и (или) инфекцией мочевыводящих путей (ИМП).

Фосфатные камни из карбапатита с примесью других фосфатов кальция или струвита (подтип IV b) свидетельствуют об ИМП. Они чаще встречаются у женщин, чем у мужчин.

Камни, состоящие преимущественно из струвита (подтип IV c), всегда образуются на фоне ИМП, вызванной уреазопродуцирующими бактериями. Даже небольшая примесь струвита является признаком ИМП.

Камни типа IV a2 формируются у 95 % больных с врожденным дистальным типом почечного ацидоза и у 65 % больных с фосфатными камнями и синдромом Шегрена, а также при тяжелой форме медуллярно-губчатой почки, которая приводит к повреждению собирательных трубочек и локальному нарушению ацидогенетической функции.

Камни из брушита (подтип IV d) образуются преимущественно у пациентов с выраженной гиперкальциурией и уровнем pH выше 6. Их клиническое значение связано с тем, что они не поддаются дистанционному дроблению и имеют высокую скорость роста и рецидива.

К V типу относят цистиновые камни, к VI — протеиновые, а к VII — редкие камни, которые являются патогномоничными для биохимических нарушений (например, 2,8‑дигидроксиадениновые камни).

НАЧИНАЕМ ПЛАНИРОВАТЬ МЕТАФИЛАКТИКУ ЕЩЕ В ОПЕРАЦИОННОЙ!

А теперь перейдем к следующему вопросу: кто должен занимать метафилактикой камня? Уролог, нефролог, эндокринолог? И нужно ли привлекать диетолога? В России в большинстве клиник есть разделение между врачами, которые оперируют, и специалистами, которые занимаются наблюдением после выписки. Такая же ситуация и во многих европейских клиниках, однако если посмотреть на лекции по метафилактике мочекаменной болезни на большинстве крупных урологических конференций, то их читает, как правило, Olivier Traxer — специалист, который выполняет огромное количество гибких эндоскопий. Насколько важна для эндоуролога данная классификация, и имеет ли она значение для стационарного этапа лечения?

Одной из особенностей современных эндоурологических вмешательств является более широкое применение гибкой эндоскопии при камнях почки размером до 2 см (а в ряде публикаций — до 3 см). Кроме того, с появлением гольмиевых лазеров высокой мощности и тулиевого волоконного лазера урологи проводят дробление «в пыль» (stone-dust). Как следствие, на анализ направляется относительно небольшой фрагмент камня, который не всегда позволяет точно установить состав (например, представлена только оболочка или только ядро камня) и, что самое главное — структуру конкремента. В таких случаях интраоперационная картина дает врачу представление о возможном составе камня, в связи с чем крайне важно знать и использовать вышеописанную классификацию Daudon.

Конечно, в идеале у специалиста, проводящего анализ камня, должен быть доступ к интраоперационным снимкам, однако в реальности может быть достаточно коммуникации с оперирующим врачом. Не следует забывать и о другом важном аспекте дробления камней почки. Какая тактика лучше — вышеописанное дробление «в пыль» или дробление с последующим извлечением фрагментов? По данным исследований, различий через 3 месяца нет, но следует отметить, что в большинстве работ оценивают показатель stone-free rate по данным УЗИ или обзорной урографии, которые не позволяют визуализировать небольшие фрагменты. Кроме того, резидуальные камни различного состава отличаются по риску рецидива. Ни для кого не секрет, что даже небольшой струвитный камень может привести к быстрому рецидиву. В таких случаях рекомендуется полное удаление всех фрагментов. Что это значит для эндоуролога? Режим «дробление в пыль» не применяется! И по всей видимости, чрескожные операции выглядят более предпочтительными, чем ретроградные, поскольку связаны с более низким риском резидуальных камней. Также ряд камней относятся к «метаболическим», например дигидрату оксалата кальция. На них очень быстро кристаллизуются соли оксалата кальция, и быстрый рост не является редкой ситуацией.

В качестве другого примера можно привести цистиновые камни. Хотя они встречаются чаще в практике детских урологов (у детей их пропорция намного выше), по классификации Daudon выделяют два типа цистиновых камней, которые отличаются внешне и имеют крайне важное различие — второй тип указывает на неэффективность терапии и требует ее коррекции! Возьмем моногидраты оксалата кальция, подтип I d. Они образуются преимущественно при стазе мочи. Можно ли в таких случаях оставлять небольшие фрагменты, рассчитывая на их самостоятельное отхождение? Ответ очевиден.

Таким образом, интраоперационное распознание состава камня и понимание причин его образования позволяют не только определить тактику литотрипсии, но и перейти на другой метод лечения (например, на доступ большего размера при камнях инфекционного состава, при которых повышение внутрипочечного давления может привести к воспалительным осложнениям).

Все вышеизложенное подчеркивает важную роль современной классификации мочевых камней для эндоуролога, но что не менее значимо — его роль в лечении и проведении метафилактики пациенту с мочекаменной болезнью, поскольку врач получает очень много информации о природе камня еще до получения результатов анализа.

Список литературы находится в редакции

* Michel Daudon, Arnaud Dessombz, Vincent Frochot,
Emmanuel Letavernier, Jean-Philippe Haymann, Paul
Jungers, Dominique Bazin. Comprehensive morphoconstitutional
analysis of urinary stones improves
etiological diagnosis and therapeutic strategy of
nephrolithiasis. Comptes Rendus Chimie, Volume 19,
Issues 11–12, 2016, pages 1470–1491.