Кривая обучения энуклеации предстательной железы — пройти, нельзя остановиться!

На протяжении последних 20 лет произошла революция в оперативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Широкое внедрение лазерных технологий позволило урологам выполнять малоинвазивные операции вне зависимости от объема ПЖ и таких осложняющих факторов, как прием антикоагулянтов.

В 2016 году в рекомендациях Европейской ассоциации урологов появился термин «эндоскопическая энуклеация предстательной железы». К основным методам энуклеации относятся HoLEP (гольмиевым лазером), BipoLEP (биполярным инструментом), а также различные виды операций с использованием тулиевого лазера, в том числе фиброволоконного (ThuLEP, ThuVEP, в зависимости от соблюдения правильного слоя энуклеации). Согласно основным рекомендациям, в том числе Российского общества урологов, энуклеация предстательной железы (ПЖ) показана при объеме более 80 см3 и симптомах нарушенного мочеиспускания умеренной и тяжелой степени. Итак, мы имеем малоинвазивную операцию, которая не уступает по эффективности аденомэктомии, но дает преимущество по объему кровопотери, длительности катетеризации, госпитализации и срокам восстановления. Если не учитывать экономическую составляющую, которая будет отличаться для разных методик энуклеации, в наших руках практически идеальный вариант лечения. Тем не менее энуклеация ПЖ считается одной из наиболее сложных эндоурологических операций и, как правило, выполняется только в экспертных центрах. С чем это связано?

Прежде всего, кто из урологов обучается энуклеации ПЖ? Как правило, это относительно молодые специалисты, которые уже освоили трансуретральную резекцию (ТУР) ПЖ, но не владеют открытой аденомэктомией, и им нужна современная методика для эндоскопического лечения пациентов с большим объемом ПЖ. С чего начинается процесс обучения? В идеале врач должен поехать в клинику, в которой выполняют по несколько энуклеаций в день, чтобы увидеть, постоять рядом, обсудить, войти в курс дела. На втором этапе при- езжает ментор и показывает то же самое уже в родных для специалиста стенах. И дает попробовать свои силы на определенных этапах. Но что дальше?

Моя первая энуклеация — как ее закончить

Анализ литературы свидетельствует о довольно сложной кривой обучения энуклеации ПЖ. Чтобы освоить данную методику, потребуется от 8–16 (для тулиевого лазера) до 50 операций (для гольмиевого лазера), если учиться в отделении без наставника. Но ключевой вопрос заключается в следующем: как пройдут эти операции? Как первый раз самостоятельно выполнить энуклеацию, не получив при этом грозных осложнений? Практически каждый эндоуролог осваивал ТУР ПЖ. Главным отличием в обучении между двумя операциями является возможность при ТУР остановиться практически на любом этапе. При резекции, как и при вапоризации, хирург работает от центра к периферии, постепенно расширяя зону операции. Конечно, для качественного гемостаза необходимо удалить всю аденоматозную ткань в пределах хирургической капсулы. Но если время ТУР превышает приемлемые пределы, можно постараться выполнить гемостаз, даже оставив аденоматозную ткань. Кроме того, при ТУР, как правило, используется трехдолевая техника, которая также дает возможность разбить операцию на этапы. Остается только отмыть фрагменты аденоматозной ткани из мочевого пузыря.

Что же происходит при обучении энуклеации предстательной железы? Даже при трехдолевой технике удаление средней доли таит множество опасностей. Перфорация капсулы и выход под мочевой пузырь, повреждение устьев мочеточников, сохранение резидуальной ткани, которая вызывает эффект клапана, — плохо выполненная энуклеация средней доли может не позволить пациенту осуществлять адекватное мочеиспускание. Кроме того, именно правильная энуклеация средней доли является залогом правильного выделения боковых долей, поэтому никогда нельзя пренебрежительно относиться к данному этапу!

При переходе на боковые доли хирург работает в узком слое между аденоматозной тканью и капсулой, и этот слой практически не расширяется на протяжении большей части энуклеации. Самая главная проблема — потеря ориентации, когда хирург не может объединить несколько параллельных слоев и многократно пытается энуклеировать одну и ту же долю. Но что ждет врача, который не смог энуклеировать боковую долю, а операция по времени заходит уже слишком далеко? Есть два варианта конверсии: на ТУР и открытую аденомэктомию. Первый вариант требует хороших навыков ТУР, поскольку выполнить резекцию частично энуклеированной доли может быть совсем непросто — конечно, ткань частично «обескровлена», но доля подвижна и может быть фиксирована на нескольких тонких мостиках ткани, которые найти сложно. И хирургу приходится пошагово выполнять резекцию для полного удаления одной доли.

Кроме того, при резекции частично энуклеированной доли можно пересечь мостик слизистой близко к сфинктеру, поскольку при переходе на резектоскоп меняется пространственная ориентация. Возможность перехода на аденомэктомию зависит от навыков оператора и многих других факторов, технически не всегда это возможно, хотя на первых этапах следует обсуждать с пациентами риск конверсии.

Наконец, энуклеация выполнена тем или иным способом. В мочевом пузыре находится от одной до трех долей, и впереди самый ответственный этап — морцелляция. Самые грозные интраоперационные осложнения связаны именно с ней. Прежде всего это повреждение стенки мочевого пузыря с перфорацией. Если произошла внутрибрюшинная перфорация, впереди — конверсия. У ряда специалистов обучение энуклеации ПЖ заканчивается на этом этапе.

Трудная беседа с пациентом, риск тяжелых осложнений — легко ли справиться с этими проблемами врачу, уже освоившему ТУР ПЖ и давно уже не встречавшему таких серьезных проблем?

Операция позади, а проблемы?

Но самая главная сложность еще впереди, после удаления уретрального катетера. Как часто пациенты после ТУР ПЖ отмечают стрессовое недержание мочи? В опытных руках его частота не превышает 1–2 %, но следует учитывать, что далеко не всегда выполняется полноценная резекция апикальной зоны, поэтому показатели могут быть еще ниже. При энуклеации ПЖ ситуация выглядит совсем иным образом. До 30 % пациентов отмечают недержание мочи, которое может иметь тяжелую степень. Причем даже интраоперационная визуализация сокращений сфинктера совсем не гарантирует удержания мочи.

Как правило, полностью оно восстанавливается через 3 месяца. Возможно, это связано с эпителизацией лоскута слизистой на «12 часах», или с увеличением силы сокращений поперечнополосатого сфинктера, или с уменьшением диаметра шейки мочевого пузыря. Следует отметить, что для открытой аденомэктомии пропорция пациентов со стрессовым недержанием мочи после удаления катетера ниже, и к этому нужно быть готовым.

Таким образом, что ждет начинающего специалиста во время первых энуклеаций? Время операции — около 3 часов, и оно еще не скоро будет уменьшаться. Ревизия зоны операции по поводу кровотечения, резидуальной доли, вызывающей эффект клапана, повреждения мочевого пузыря при морцелляции. И недержание мочи, хоть оно и носит транзиторный характер.

Как же пройти кривую обучения, не остановившись? Ниже представлены рекомендации, найденные в литературе.

1. Правильный настрой заведующего, анестезиолога, операционной бригады. Обучение будет занимать много времени — несколько месяцев как минимум. И операции будут идти намного дольше, чем открытая аденомэктомия в соседней операционной. Поэтому требуются понимание со стороны коллег и начальства и строгий временной порог. Например, час энуклеации, далее ТУР ПЖ. В литературе представлены два термина касательно кривой обучения энуклеации ПЖ: «трифекта» (время энуклеации и морцелляции менее 90 минут и отсутствие конверсии на ТУР ПЖ) и «пентафекта» (дополнительно отсутствие послеоперационных осложнений и стрессового недержания мочи через 3 месяца). Для HoLEP пентафекта достигается как минимум через 40 операций.

2. Отбор пациентов. Оптимальный вариант: объем ПЖ от 60 до 80 см3, без биопсии, простатита, острой задержки мочи в анамнезе и цистостомы. При таком объеме достаточно сформирован слой для энуклеации и можно закончить операцию, выполнив конверсию на ТУР ПЖ. Следует исключать пациентов с гиперактивностью мочевого пузыря, очень пожилых пациентов, у которых выше риск недержания мочи, ургентного и стрессового.

3. Поток пациентов. Интервал между операциями не должен быть большим, но и процесс обучения не должен изматывать.

4. Техника операции. Выделяют несколько базовых техник энуклеации — трехдолевую, двухдолевую, единым блоком, при каждой из которых можно проводить раннюю и позднюю мобилизацию слизистой на «12 часах» в зоне сфинктера. В настоящее время энуклеация en-bloc с ранней мобилизацией апикальной части считается наиболее простой для освоения. Однако следует помнить, что энуклеируя доли по отдельности, всегда можно остановиться после первой или второй доли, даже с конверсией на ТУР ПЖ. При энуклеации всей ПЖ, если потерян слой, придется выполнять резекцию всего объема аденоматозной ткани. Рассчитывайте время операции!

5. Гемостаз. Нет абсолютно ничего плохого в конверсии на монополярную ТУР ПЖ для осуществления гемостаза перед морцелляцией. На первых этапах не пожалейте 10–15 минут, поскольку, не имея опыта морцелляции, даже при небольшом кровотечении можно получить осложнения.

6. Морцелляция. Приток жидкости должен быть максимальным! Мочевой пузырь — адекватно наполнен, а визуализация — хорошей. По бокам от ножей морцеллятора — просвет мочевого пузыря, ни в коем случае не стенка. Если невозможно достичь адекватной визуализации, отложите морцелляцию на второй этап — безопасность пациента превыше всего.

7. Выбор и установка уретрального катетера. После энуклеации большого объема ткани баллон может смещаться в ложе ПЖ. Существуют катетеры с баллонами до 100 мл. Как правило, их используют начинающие специалисты, постепенно переходя к стандартным катетерам. На первых этапах рекомендуется устанавливать катетер по струне, предпочтительно с жестким сердечником. Крайне неприятное осложнение — установка катетера под мочевой пузырь, со всеми вытекающими последствиями.

8. Сроки удаления уретрального катетера — 24–48 часов. Вначале уменьшить объем баллона до стандартных 30 мл, активизировать пациента. Наличие геморрагической примеси — не показание для продления длительности катетеризации. Кроме того, активное применение гемостатических препаратов (транексамовой кислоты) может приводить к образованию сгустков и гемотампонаде. Иногда лучше выполнить ревизию, чем пытаться многократно отмывать сгустки и рисковать переливанием крови. Если нет активного кровотечения, катетер можно удалять. Следует помнить, что повторная катетеризация после энуклеации, особенно технически неидеальной, отличается от катетеризации после ТУР ПЖ. Ультразвуковой контроль в значительной степени позволяет снизить риск неправильной установки и раздутия баллона в просвете уретры.

9. Недержание мочи. Заверить пациентов в транзиторном характере недержания, дать рекомендации по гимнастике, ограничительному режиму, исключить гиперактивность мочевого пузыря.

10. Главное преимущество эндоурологии — это один из немногих разделов хирургии, которые можно освоить глазами. И действительно, арсенал мануальных навыков в эндоскопии весьма небольшой — движения эндоскопа и петли в трех проекциях. Для начинающего специалиста важно скрупулезно изучать видеозаписи операций. Умение распознать капсулу предстательной железы, найти правильный слой между капсулой и аденомой и неукоснительно следовать ему приходит с изучением опыта коллег. По возможности нужно записывать видео своих операций и пересматривать их, чтобы попытаться найти ошибки и не допускать их.

В заключение хотелось бы отметить, что хотя энуклеация ПЖ и является сложной операцией, ничего невозможного в ее освоении нет. Современный арсенал методик для обучения значительно облегчает процесс, главное — верить в свои силы и постоянно анализировать опыт, свой и коллег.

Список литературы находится в редакции