Одышка урологического генеза

На фоне нарастающей дифференциации медицинских дисциплин выход за рамки определенной специальности с вынужденным ”расширением полномочий” иногда становится необходимостью. Ситуацию, в которой урологу пришлось заниматься лечением патологии легких, описывает клинический случай, опубликованный на страницах издания Lung India и дополненный материалами литературного обзора.

Пациент 72 лет поступил в критическом состоянии после дорожнотранспортного происшествия. Сердцебиение отсутствовало, артериальное давление не определялось. Реанимационные мероприятия проведены успешно. На фоне стабилизации при осмотре выявлены одышка, притупление перкуторного звука над базальными отделами легких, болезненность при пальпации правых отделов живота.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ крови:
гемоглобин — 100 г/л (анемия);
лейкоциты — 14,8 х 10⁹/л (лейкоцитоз);
общий белок — 5,1 г%, или 51 г/л (ниже нормы);
азот мочевины — 26 мг%;
креатинин — 1,7 мг%;
или 150,28 мкмоль/л (повышение);
билирубин — 0,55 мг%, или 9,41 мкмоль/л;
аланинаминотрансфераза — 34 Ед/л;
аспартатаминотрансфераза — 24 Ед/л;
мочевая кислота — 4,4 мг%;
лактатдегидрогеназа — 378 Ед/л (повышение);
натрий — 131 ммоль/л;
калий — 3,6 ммоль/л (ниже нормы);
протромбиновое время — 22 с;
международное нормализованное отношение (МНО) — 1,62 (повышение, данных о приеме антикоагулянтов пациентом нет).
Под контролем УЗИ проведен торакоцентез, получен транссудат с характерным аммиачным запахом.

Анализ транссудата:
лейкоциты —10 000/мм³
белок — 1,7 г/дл;
глюкоза — 4,55 ммоль/л;
лактатдегидрогеназа — 212 Ед/л;
креатинин — 24,7 мг%, или 2183,52 мкмоль/л.
Таким образом, содержание креатинина в плевральной жидкости превысило его сывороточный уровень более чем в 14 раз, что подтвердило диагноз уриноторакса.

Рентгенологически выявлено двустороннее неоднородное затемнение в легочной ткани, преимущественно справа (рис. 1).

Ультразвуковое исследование показало наличие жидкости в брюшной полости (318 мл) в заднем паранефральном пространстве вдоль правой поясничной мышцы.

Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием выявила двусторонний плевральный выпот, спадение легочной ткани (ателектаз) и значительное ретроперитонеальное скопление жидкости в правом паранефральном пространстве со смещением правой почки (рис. 2 а, б).

В соответствии с критериями Лайта (отношение показателя ЛДГ плевральной жидкости к содержанию этого фермента в сыворотке <0,6) полученная при пункции плеврального пространства жидкость является транссудатом. По результатам обследования принято решение о проведении лапаротомии. Интраоперационно выявлены разрыв правой почки, паранефральный затек и трансдиафрагмальный мочевой свищ в правой половине грудной клетки (рис. 2а, б). Были выполнены правосторонняя нефрэктомия с дренированием забрюшинного пространства, ушивание диафрагмального свища.

Обсуждаемый случай показывает, что иногда врачу-урологу приходится сталкиваться с нестандартными ситуациями. Одна из них — уриноторакс, редкая причина появления жидкости в плевральной полости, как правило, обусловленная обструктивными нарушениями системы мочевыделения или травмой. Состояние крайне сложно диагностируется, однако возросшие возможности современных методов визуализации способствуют все более частому обнаружению этой патологии. Важно, что при уринотораксе, обусловленном не травмой (когда осуществляется полный комплекс диагностических исследований), а патологией мочеполового аппарата, легочная симптоматика обычно маскируется урологической, что приводит пациентов прежде всего к специалисту именно этого профиля, а не к пульмонологу. Для постановки окончательного диагноза необходимо выполнить плевральную пункцию с последующим определением уровня креатинина в полученной жидкости: если это значение превышает величину креатинина крови, уриноторакс можно считать подтвержденным.

Среди заболеваний мочеполовой системы, которые потенциально могут осложниться развитием этого состояния, — доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы, кисты в почках, наличие уретральных клапанов (врожденная патология) и нефролитиаз.

Уриноторакс также может явиться следствием трансплантации почки. В приведенном случае причиной была обширная травма как результат дорожно-транспортного происшествия.

Дискуссионным остается вопрос о том, как именно моча попадает в плевральную полость. Принято считать, что помимо предпосылок травматического генеза такое трансдиафрагмальное передвижение становится возможным вследствие индивидуальных особенностей строения лимфатической системы, то есть моча распространяется по путям лимфооттока.

Необходимо заметить, что поскольку ухудшение состояния больного связано с повреждением мочевыделительной системы, только ликвидация первопричины позволяет вывести пострадавшего из жизнеугрожающего состояния. Аналогичным образом можно многократно проводить торакоцентез, однако, лишь устранение урологической составляющей патогенеза приводит к быстрому разрешению выпота.

Клинический случай приведен по статье: Aditya Kumar Chawla et al. Case of urinothorax—A rare presentation, Lung India 2020Jan — Feb; 37 (1):53-6 (https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6961100/)

Перевод подготовила Анна Ахлестина