Простатэктомия при метастатическом процессе

Как известно, циторедуктивная простатэктомия (цПЭ) не входит в стандарт лечения метастатического рака предстательной железы (мРПЖ). Методом выбора является системная комбинированная терапия — гормональная терапия (ГТ) в комбинации с химиотерапией (ХТ) или ГТ в комбинации с новыми гормональными препаратами. Согласно рекомендациям EAU простатэктомия при мРПЖ может быть только в рамках клинических исследований. Несмотря на то что имеются работы, показывающие онкологическую эффективность данного метода, все они носят ретроспективный характер, тогда как крупные проспективные исследования, посвященные цПЭ, на сегодняшний день отсутствуют. В связи с необходимостью дальнейшего улучшения результатов лечения пациентов с мРПЖ активно изучаются мультимодальные подходы, где к системной терапии добавляется местное лечение первичной опухоли.

Теоретические предпосылки к цПЭ

Предпосылками к такому подходу лечения служат данные, свидетельствующие, что из первичной опухоли могут возникать множественные, разделенные во времени волны метастазирования, в связи с чем хирургическое удаление первичной опухоли теоретически может быть оправданно даже при распространенном процессе. Эффективность данного подхода была продемонстрирована на доклинических исследованиях на мышах, где цПЭ привела к значимому снижению возникновения новых метастатических очагов по сравнению с гормональной терапией. Еще одним фактом в пользу возможной эффективности местного лечения мРПЖ служит сохранение летальных клонов РПЖ внутри простаты после года андрогендепривационной терапии в комбинации с доцетакселом, что было продемонстрировано в исследовании V. Tzelepi et al. На сегодняшний день есть ряд ретроспективных исследований, показавших преимущества цПЭ при мРПЖ во времени до развития кастрационной резистентности, в общей выживаемости, в частоте развития обструкции мочевых путей. В наиболее крупном из них A. Heidenreich et al. на примере 113 больных мРПЖ с костными метастазами, которым была выполнена цПЭ, показал 5‑летнюю выживаемость в 80 % случаев, низкую частоту серьезных интра- и послеоперационных осложнений (до 10 %), хороший функциональный результат (частота недержания grade III — 14,1 %) у тщательно отобранных пациентов (критерии включения: полностью резектабельный РПЖ, отсутствие макроскопических метастазов в забрюшинные лимфатические узлы, массивных [более 3 см] метастазов в тазовые лимфатические узлы, отсутствие или минимальные висцеральные метастазы). В качестве выводов авторы заявили о возможности успешного использования цПЭ при индивидуализированном подходе в рамках мультимодального лечения мРПЖ.

В отечественной литературе наиболее крупным исследованием является мультицентровый анализ результатов лечения 48 пациентов, получивших комбинированную терапию (включая простатэктомию) при олигометастатическом РПЖ. После подобного подхода авторы продемонстрировали 6‑месячную выживаемость без ПСА-рецидива 61,2 ± 7,5 %, и чуть менее 40 % пациентов не имели признаков прогрессирования заболевания при медиане наблюдения 12 месяцев.

А что еще, если не циторедуктивная простатэктомия?

Еще одним вариантом локального лечения при мРПЖ является лучевая терапия (ЛТ). Однако в проспективном рандомизированном исследовании HORRAD, в котором сравнивалась ГТ с комбинацией ГТ и ЛТ на область простаты у пациентов с метастатическими очагами в костях (67 % пациентов имели более пяти костных метастазов) данных за улучшение общей выживаемости в группе комбинированного лечения не было продемонстрировано. В свою очередь, в исследовании STAMPEDE пациенты с метастатическим кастрационно-резистентным РПЖ (n = 2061) были рандомизированы в группу ГТ и комбинации ГТ и ЛТ. У неотобранной когорты пациентов, получивших ЛТ на область простаты и ГТ, не было отмечено улучшения общей выживаемости. Но при анализе подгруппы пациентов с малым объемом поражения (менее четырех костных метастазов) добавление к ГТ ЛТ продемонстрировало улучшение общей выживаемости (ОВ) (ОР = 0,68; 95 % ДИ: 0,52–0,90; р = 0,007; улучшение 3‑летней выживаемости c 73 до 81 %). В связи с этим можно предположить, что если польза от ЛТ опосредована местной эрадикацией опухоли, то и хирургическое лечение может быть не менее эффективным. Однако лучевая терапия может быть эффективной за счет других механизмов (например, иммуномодуляции). В целом сегодня роль ЛТ в качестве метода локального воздействия у мужчин с мРПЖ имеет более высокий уровень доказательности по сравнению с цПЭ.

Текущие проспективные рандомизированные клинические исследования

Ответить на вопрос об эффективности цРПЭ при мРПЖ пытаются девять текущих проспективных РКИ. Среди них:

• SWOG 1802. Сравнивает стандартную системную терапию (ССТ) с ССТ + цПЭ/ЛТ. 1273 участника. Первичная конечная точка — общая выживаемость;
• SIMCAP. Сравнивает CCТ с ССТ + цПЭ. 190 участников. Первичная конечная точка — выживаемость без прогрессирования;
• IP2 — ATLANTA. Сравнивает ССТ с ССТ + аблативные методики ± расширенная лимфаденэктомия, а также с ССТ + ЛТ или цПЭ. 80 участников. Конечная точка — выживаемость без прогрессирования;
• TROMBONE. Сравнивает ССТ с ССТ + цПЭ. 50 участников. Один из критериев включения — олигометастатический процесс (менее трех метастазов). Первичная конечная точка — оценка возможности рандомизации, безопасности вмешательства, вторичная конечная точка — время до кастрационной резистентности;
• g-RAMPP. Сравнивает цПЭ + ССТ с ССТ. 452 участника. Один из критериев включения — пять и менее костных метастазов, первичная конечная точка — канцероспецифическая выживаемость.

По исследованию TROMBONE уже имеется публикация с первыми результатами, которые говорят о том, что хирургическое лечение при мтРПЖ является безопасным методом и не влияет на качество жизни, по данным опросника EuroQoL Five Dimensions Five Level (EQ‑5D‑5L), который заполнялся до лечения и через 3 месяца после.

Циторедуктивная простатэктомия против лучевой терапии в лечении мРПЖ

Пожалуй, самыми очевидными преимуществами цПЭ перед ЛТ при мРПЖ могут являться полное удаление первичного источника опухоли и уменьшение местных опухолевых осложнений, таких как гематурия, обструкция мочевых путей с развитием острой задержки мочеиспускания, почечной недостаточности и другие. Также имеются ретроспективные данные, которые демонстрируют преимущества цПЭ над ЛТ в онкологических результатах. Например, в ретроспективном исследовании S.H. Culp et al. у больных мРПЖ в группе цПЭ 5‑летняя выживаемость была выше, чем в группе брахитерапии и группе без местного лечения/ЛТ (67,4, 52,6, 22,5 % соответственно; p < 0,001). По данным одного из последних метаанализов, местное лечение при мРПЖ значимо увеличивает ОВ (ОР = 0,42; 95 % ДИ: 0,24–0,77; p = 0,004), а при подгрупповом анализе цПЭ продемонстрировано значимое улучшение ОВ (ОР = 0,33; 95 % ДИ: 0,15–0,73; p = 0,008), тогда как подгруппа ЛТ, в свою очередь, статистически значимой разницы в ОВ не показала (ОР = 0,58; 95 % ДИ: 0,24– 1,40; p = 0,23).

Недостатки и практические сложности цПЭ

В связи с отсутствием результатов РКИ большой доказательной базы о положительных онкологических результатах после выполнения цПЭ на сегодняшний день нет. Но при этом неонкологические функциональные последствия при цПЭ, как и при простатэктомии при локализованных процессах, несомненно, будут. А с учетом опасений, что у данной группы пациентов простата может быть более инвазивной, можно предположить, что оперативное вмешательство будет протекать с большей сложностью, бо́льшими рисками для пациента и, соответственно, с более неблагоприятными функциональными результатами. Однако на другой чаше весов стоит предотвращение развития дальнейших или разрешение уже имеющихся местных осложнений, связанных с распространением опухоли.

Выводы

Благоприятных предпосылок, свидетельствующих о целесообразности выполнения цПЭ в лечении мРПЖ, достаточно. Как гипотетических, так и на основе уже имеющихся ретроспективных исследований. На данный момент недостаточно доказательств, чтобы сделать окончательное суждение о влиянии агрессивных методов лечения метастатического процесса на онкологические исходы. Однако уже сейчас можно сказать о наличии потенциала рационального использования местных методов лечения после соответствующего отбора пациентов и всесторонней клинической оценки. По результатам проспективных рандомизированных контролируемых исследований в ближайшем будущем могут ожидаться изменения в подходах лечения метастатического РПЖ. Ждем результатов.

Список литературы находится в редакции