Взрослеть вместе с болезнью

Где искать устья мочеточников у взрослого пациента, который ребенком перенес их реимплантацию? О том, почему специалисты «взрослого» профиля должны понимать особенности детской урологии, — в экспертном взгляде специально для УС.

Где при цистоскопии искать устья мочеточников у пациентки, перенесшей их реимплантацию в детстве? Отвечать на этот и другие подобного рода вопросы, задаваемые «взрослыми» урологами, приходится специалистам-педиатрам. 

Действительно, коллеги из Европы обозначили важную проблему — необходимость полноценного взаимодействия и преемственности между урологами педиатрической и «взрослой» практики. Безусловно, представители этой специальности должны осознавать анатомо-функциональные особенности порока и объем выполненных операций. И учитывая, что органы мочеполовой системы значительно изменяются не только в анатомическом, но и в функциональном отношении, такие состояния необходимо лечить и пожизненно наблюдать с учетом особенностей эмбриологии, изменений в перинатальном периоде и во всех фазах роста вплоть до взрослого возраста. 

Пациенты с врожденными нарушениями развития органов мочеполовой системы — это основная категория больных, с которыми сталкиваются детские урологи. Среди этих детей есть те, у кого порок с большой вероятностью будет полностью корригирован, и такие, кто никогда не будут «как все». 

Одним необходимо пережить сложное лечение, чтобы сопровождающее их заболевание никак не сказалось в последующем. Беседуя с родителями, я так и говорю: «Надо это пережить, и ваш ребенок будет жить обычной жизнью». Но другие никогда не смогут быть полностью «как все». И тогда мы поэтапно должны достичь следующих целей: спасти жизнь, сохранить функцию почек, реконструировать мочевые пути и так далее. Иногда мы сразу обсуждаем возможности трансплантации и именно в контексте ее проведения определяем свои задачи по формированию функции нижних мочевых путей, сохранению мочевого пузыря, восстановлению мочеиспускания (естественного или артифициального). В конечном счете мы стремимся к социальной адаптации больного человека. 

С самого начала мы обсуждаем с родителями перспективы и особенности жизни таких детей — не для запугивания, а с целью максимального включения взрослых членов семьи в процесс командной работы. Ведь именно на них лежит ответственность за то, как ребенок будет жить с болезнью, и не станет ли он социальным инвалидом, что является вполне естественным следствием проведенного в больницах детства. 

Как родителей, так и детей следует подготовить к пожизненным ограничениям по заболеванию и медицинскому контролю. Например, нефросклероз требует мониторинга артериального давления и его коррекции при тенденции к повышению. А у мальчиков после клапанных изменений нижних мочевых путей с клинически корригированными нарушениями в подростковом возрасте могут наблюдаться стремительные микции — что будет сложно предположить, однако выпуская такого ребенка во взрослую жизнь, детский уролог должен расписать программу последующего наблюдения с обязательным выполнением в рамках ежегодной диспансеризации урофлоуметрии и оценки количества остаточной мочи, осмотрами урологом и другими мероприятиями. 

Мы стараемся по возможности с ранних лет включать детей с нарушениями развития мочеполовой системы в процесс осознания своего заболевания. Есть дети, которых мы обучаем самокатетеризации уже в дошкольном возрасте, а с более старшими рассматриваем вероятность появления порока у следующего поколения. 

Ключевые моменты, обозначенные в консенсусе европейскими коллегами, безусловно значимы и актуальны — и для России в том числе. Нами проведен анализ по 45 пациентам с мегауретером, пролечившимся в различных клиниках страны и выпускаемыми в настоящее время во «взрослую» амбулаторную сеть. Абсолютно здоровыми к 16 годам можно считать 55 % подростков с односторонним вовлечением и 15 % — с двусторонним процессом. Поэтому уролог «взрослой» практики, безусловно, должен быть готов к встрече с больным, страдающим теми или иными врожденными аномалиями мочеполовой системы. Необходимо отчетливое понимание исходной тяжесть порока, возможной степени его коррекции, перспектив (ближайших и отдаленных), а также рисков осложнений. 

Думается, что представленный консенсус может быть дополнен еще двумя категориями нарушений: 

1. Остаточная дилатация верхних мочевых путей после реконструктивных пластических операций, требующая оценки и лечения нарушений уродинамики в плане возможного возникновения их в период беременности, наличия риска камнеобразования и т. д. 

2. Не доказанное объективными методами (лапароскопией) отсутствие гонад. Мы располагаем опытом лечения больных, которым несколько десятилетий назад выполнялась ревизия пахового канала, при которой гонады обнаружены не были, а в фертильном возрасте диагностирована семинома яичка, располагавшегося в брюшной полости. 

Кроме того, стоит обратить внимание на то, что не только пациенты с клапанами уретры, но и вообще все перенесшие любые вмешательства на мочеиспускательном канале (от рассечения клапанов до продленной уретральной катетеризации) составляют группу риска по развитию отсроченных осложнений.