Акромегалия: лекарственная, хирургическая, лучевая терапия — какая, кому и когда?

В рамках XVII Московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы — 2021» при поддержке компании «Ипсен» прошло секционное заседание «Персонализированный подбор терапии для пациента с акромегалией». Эксперты представили последние данные Московского регистра больных акромегалией, разобрали клинические случаи трудных пациентов и рассказали о роли в борьбе с этим заболеванием аналога соматостатина — препарата ланреотид (Соматулин® Аутожель®, компания «Ипсен»).

МОСКОВСКИЙ РЕГИСТР

«Московский регистр акромегалии — что можно внедрить в практику?» — доклад под таким названием представил Евгений Вячеславович Пронин, эндокринолог ГБУЗ «Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения Москвы».

«В 2003 году, — сообщил докладчик, — на базе эндокринологического диспансера был создан Московский регистр больных акромегалией. Сегодня в нем состоят на учете 726 пациентов (27 % мужчин) от 19 до 90 лет при среднем возрасте 59 лет. В 2020 году распространенность акромегалии по обращаемости составила в Москве 54 случая (в РФ — 36,5), а заболеваемость — 4,9 случая на 1 млн жителей. С 2011 по 2021 год происходит ежегодный прирост заболеваемости со средним показателем 49 больных на 1 млн человек в год. Хирургическое лечение, по словам Е.В. Пронина, получили 74 % больных акромегалией, а лучевое — 15 %. Сегодня медикаментозную терапию используют 77 % пациентов. Из них 239 больных получают ланреотид, 117 — октреотид (препарат из группы АС1), 170 — каберголин (агонист дофаминовых рецепторов пролонгированного действия), 36 — комбинированное лечение. С 2020 года 23 пациента с наиболее агрессивной формой течения акромегалии и сохраняющейся активностью после лекарственного и хирургического лечения используют АС1 в комбинации с пэгвисомантом. Так называется генетически модифицированный аналог человеческого гормона роста, антагонист его рецепторов.

ТАКИЕ РАЗНЫЕ ИНЪЕКЦИИ

Согласно зарубежным данным, продолжил докладчик, 80 % больных акромегалией, которые начали лечение октреотидом, предпочли перейти на ланреотид (Соматулин® Аутожель®) как более удобный препарат для инъекций. Также и большинство московских пациентов выбирают ланреотид. Причина — в существенных различиях в выполнении инъекций этих лекарств.Ланреотид выпускается в предварительно заполненном шприце, уже готовом к применению. Октреотид же еще необходимо предварительно подготовить к использованию. Ланреотид вводится глубоко подкожно, а октреотид — глубоко внутримышечно, что заметно болезненнее и чаще приводит к инфильтратам и другим осложнениям. После несложного обучения пациент или его близкие могут самостоятельно ввести ланреотид в домашних условиях, тогда как октреотид должен готовиться и вводиться только специально обученными медиками.

По наблюдениям Е.В. Пронина, москвичи уже заметили и оценили особенности шприца препарата Соматулин® Аутожель® третьего поколения. К его преимуществам относятся: усиленный поршень, что облегчает процесс введения препарата; прочный упор для пальцев и не допускающий скольжения рельефный корпус; наличие в комплекте со шприцем пластиковой подложки. Это обеспечивает безопасность при транспортировке и возможность использования такой подложки в качестве стерильной поверхности.

НЕРАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ

«Трудный пациент с акромегалией, разбор клинических случаев» — так назвала свое выступление профессор «НМИЦ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко», д. м. н. Людмила Игоревна Астафьева.

Существуют внешние и внутренние факторы, создающие проблему «трудного пациента». К внешним относятся прежде всего запоздалая диагностика заболевания с развитием масс-эффекта и необратимых осложнений, а также недостаточное использование опухоль-ориентированной диагностики. «Я подразумеваю оценочные пробы, определение интенсивности сигнала на Т2‑взвешенных МР-изображениях, анализы на ИФР‑1 и СТГ (инсулиноподобный фактор роста и соматотропный гормон гипофиза), — сообщила эксперт. — К плачевным последствиям приводят и лечение методом проб и ошибок, а также игнорирование дифференцированного подхода при фармакотерапии акромегалии». К внутренним факторам относится наличие агрессивных подтипов соматотропных опухолей, резистентных к лечению, а также необычных генетических форм и казуистических случаев акромегалии.

По наблюдениям профессора Л.И. Астафьевой, проблемы «трудного пациента» обычно начинаются с нерадикально выполненной операции. Из-за этого сохраняется остаточная ткань опухоли, чаще всего в области кавер нозного синуса. В то же время нерадикальная операция — отнюдь не приговор. Грамотное и своевременное лечение позволяет добиться хороших результатов и у этой категории больных.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

В качестве примера таких пациентов докладчик представила клинический случай москвича 30 лет, юриста по профессии. В 2014 году он обратился к неврологу с жалобами на постоянные и очень сильные головные боли.

Вынужден был ежедневно принимать ненаркотические анальгетики. В конце года при МРТ была выявлена эндосупралатероселлярная аденома гипофиза. Анализ крови на гормоны показал следующие серьезные нарушения:

• ИФР‑1 — 810 нг/мл (норма –117–329 нг/мл);
• СТГ — 18,3 нг/мл (норма — до 2 нг/мл).

В то же время значения пролактина, тиреотропного гормона, тетрайодтироксина (Т4) и тестостерона оказались в пределах нормы. В 2014 году в НМИЦ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко была выполнена эндоскопическая эндоназальная аденэктомия. На вторые сутки после операции уровень СТГ лишь ненамного превышал норму, составляя 2,2 нг/мл. Зато оценка ИФР‑1 через полтора месяца после хирургического вмешательства показала заметное отклонение от нормы — 374 нг/мл. Через полгода уровень ИФР‑1 поднялся еще выше — до 394 нг/мл. В чем же причина? К сожалению, МР-томография обнаружила вместе с послеоперационными изменениями остаточную ткань опухоли в области кавернозного синуса. Учитывая растущую активность акромегалии, был назначен аналог соматостатина октреотид-депо (лонг) по 20 мг раз в 28 дней. Однако уровень ИФР‑1 так и не вернулся к норме, составляя в течение полутора лет после операции 345–361 нг/мл. Не помогло и увеличение дозы препарата до 30 мг раз в 28 дней. Больного продолжали беспокоить слабость и головные боли. Казалось бы, он прочно встал на путь «трудного пациента» (нерадикальная операция, затем резистентность к фармакотерапии). «Мы оказались перед выбором, — продолжила профессор Л.И. Астафьева. — Повторное нейрохирургическое лечение? Стереотаксическое облучение? Смена препарата внутри группы АС1? Мы выбрали третий путь, и в 2016 году пациент начал получать ланреотид (Соматулин® Аутожель®) в дозе 120 мг раз в 28 дней».

Такое лечение продолжалось затем 5 лет. Вскоре после назначения нового лекарства уровень ИФР‑1 оказался уже в пределах нормы (318 нг/мл), а в 2020 году показатель опустился еще ниже — до 119–146 нг/мл.

МРТ обнаружила отсутствие роста остаточной ткани опухоли в области кавернозного синуса. Головные боли прошли, пациент чувствовал себя практически здоровым человеком, продолжая работать. За эти годы он начал заниматься спортом, женился, в семье родились двое здоровых детей. В конце 2020 года, учитывая длительную ремиссию заболевания, а также появление новой дозировки ланреотида, доза была снижена до 90 мг раз в 28 дней. На этом фоне через полтора месяца после первого применения новой дозы (январь 2021 года) уровень ИФР‑1 составил 128 нг/мл. Подготовил к. м. н. Александр Рылов