Витамины группы В в практике лечения пациентов с сахарным диабетом

Открытые в конце XIX века русским педиатром Николаем Ивановичем Луниным жизненно необходимые вещества, содержащиеся в пище в минимальных количествах и наряду с микроэлементами относящиеся к разряду микронутриентов, получили название витаминов (от латинского vita — «жизнь»). Витамины в обязательном порядке включают в практику лечебных мероприятий при многих заболеваниях и состояниях. Сахарный диабет (СД) относится к их числу.

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Витамины группы В — обширное семейство водорастворимых соединений, участвующих в клеточном метаболизме в качестве кофакторов различных ферментов. Так, тиамин (В1) играет роль в антиокислительной защите, углеводном обмене, работе периферической и центральной нервной системы (НС). Его дефицит ведет к развитию генерализованного полиневрита, мышечной атрофии, сердечно-сосудистой недостаточности (заболевание бери-бери). Пиридоксин (В6) участвует в метаболизме аминокислот, гликолизе, глюконеогенезе, синтезе сфингоидных оснований (аминоспиртов с углеводородной цепью), необходимых для формирования миелина, и гамма-аминолевулиновой кислоты — биохимической предшественницы гема. Цианокобаламин (В12) — ключевой кофактор внутриклеточных ферментативных реакций, поддерживающих эритропоэз и нормальное функционирование НС. Больным СД витамины группы В назначают при периферической нейропатии, дефиците витамина В12 при приеме метформина, а также сопутствующей СД патологии с болью в спине. СД значительно чаще других заболеваний приводит к развитию периферической сенсомоторной нейропатии (ПСМН). Изучение места витаминов группы В в сложном и многофакторном патогенезе ПСМН при СД представляет несомненный научный и клинический интерес. Витамины В1, В6, В12 получили название нейротропных, поскольку участвуют в передаче нервного импульса, воздействуя на ноцицепторы и модулируя нервно-мышечную передачу, а также в аксональном транспорте, определяя регенерацию нервной ткани, синтезе миелиновой оболочки и ключевых нейромедиаторов — норадреналина и дофамина.

На фоне дефицита витаминов группы В возникают функционально-структурные изменения в нервном волокне. При доказанном дефиците тиамина в плазме крови больных СД назначение витамина В1 будет патогенетически обоснованным. Широкое распространение в клинической практике получила жирорастворимая форма витамина В1 — бенфотиамин в силу его более высокой биодоступности, превышающей в 4–5 раз таковую у водорастворимых форм. В качестве кофактора бенфотиамин активирует фермент транскетолазу, контролирующую скорость пентозофосфатного цикла (ПЦ). Превращение фруктозо‑6-фосфата в глицеральдегид‑3‑фосфат и 1,3‑дифосфоглицерат может быть направлено в другую сторону — ПЦ. Так будут заблокированы основные индуцированные гипергликемией механизмы, повреждающие клетку: гексозаминный, активации протеинкиназы С и образования конечных продуктов гликирования. Кроме того, ПЦ цикл служит основным источником НАДФ, обеспечивающего биосинтез антиоксидантов. В плацебо-контролируемых исследованиях продемонстрирована клиническая эффективность бенфотиамина у пациентов с диабетической периферической полинейропатией. К несомненным преимуществам препарата относится крайне редкое развитие побочных эффектов.

Пероральный комплекс Комбилипен табс содержит основные нейротропные витамины: В6, В1 (в виде жирорастворимой формы — бенфотиамина), В12. Витамины группы В обладают нейротрофическим, противовоспалительным и антиоксидантным эффектами, что доказано в экспериментальных исследованиях. Эти эффекты способствуют регенерации нервной ткани и защите клеток от повреждения в условиях гипергликемии. В частности, пиридоксин подавляет синтез супероксидных радикалов и перекисное окисление липидов в эритроцитах, препятствует гликозированию белков, предотвращая развитие диабетической нейропатии и ретинопатии. Клинические эффекты нарастают по мере увеличения продолжительности приема комплекса витаминов. Являясь коанальгетиками, витамины группы В способны усиливать действие базовой обезболивающей терапии, а кроме того, они обладают собственным болеутоляющим эффектом. Помимо назначения витаминов группы В в монорежиме, возможно их применение в сочетании с другими препаратами для лечения болевой нейропатии. Есть данные о том, что добавление комплекса витаминов группы В (В1, В6, В12, входящих в состав препарата Комбилипен® табс) к габапентину (препарат Конвалис) приводит к значимому снижению боли у тех пациентов, которые не ответили на терапию в монорежиме.

АЛКОГОЛЬНАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Одна из причин эндогенного дефицита витаминов группы В — токсическое воздействие алкоголя на нервное волокно. Сочетание СД с неудовлетворительным контролем углеводного обмена и длительным приемом алкоголя встречается нередко. При этом в клинической картине превалирует симптоматика периферической нейропатии вследствие приема алкоголя. Патогенез алкогольной нейропатии (АН) связан с прямым токсическим воздействием этанола на миелиновую оболочку нервного волокна и алиментарным дефицитом тиамина. Особенность АН — выраженный болевой синдром при минимальных объективных нарушениях чувствительности, а препаратами выбора здесь являются витамины группы В. Важно отметить, что при этом наиболее активно проявляется синергетическое действие — усиление обезболивающего эффекта при одновременном назначении В1, В6 и В12 в нейротропном комплексе препарата Комбилипен® табс.

ВИТАМИН В12 И МЕТФОРМИН

Длительный прием метформина — препарата первой линии у больных СД 2 типа — способен привести к дефициту витамина В12, развивающемуся в 6–33 % случаев. А дефицит цианокобаламина может быть причиной периферической нейропатии (ПН). Идентичность клинических проявлений нейропатии вследствие дефицита витамина В12 или в результате негативного воздействия на нервное волокно комплекса факторов риска при СД не позволяет дифференцировать осложнение по этиологическому признаку. Между тем такая дифференциальная диагностика принципиально важна, потому что определяет выбор лекарственных препаратов. Длительно принимающим метформин пациентам, особенно с клиническими проявлениями ПН, имеет смысл определить содержание цианокобаламинав плазме крови. При выявлении дефицита обязательно назначается витамин В12.

БОЛЬ В СПИНЕ

Боли в спине, беспокоящие пациентов с СД, могут быть симптомом целого ряда заболеваний. Они не относятся к осложнениям СД, но нередко ему сопутствуют. Лечение носит комплексный характер и зависит от нозологии, вызвавшей данный симптом. Широко применяется назначение витаминов группы В как в виде монотерапии, так и в составе комплексных мероприятий. Так, по результатам одного из плацебоконтролируемых исследований, назначение цианокобаламина (по 1000 мкг в течение 15 дней) продемонстрировало эффективность как при боли в нижней части спины, так и при корешковом синдроме. В другом исследовании комбинированная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и витаминами группы В (В6, В12) показала преимущества перед монотерапией НПВП при люмбаго уже на 3‑й день лечения. При различных заболеваниях НС, сопутствующих СД (радикулиты, невралгии, посттравматические церебропатии), может назначаться пиридоксин перорально или парентерально в монорежиме. Достаточное число исследований демонстрируют преимущества использования комплекса витаминов В1, В6, В12 перед монотерапией каждым из них. При сочетании трех витаминов не только существенно снижается болевой синдром, но и улучшается проводимость импульса по нервному волокну.

Таким образом, больным СД витамины группы В могут назначаться:

• в виде монотерапии при проявлениях периферической нейропатии и доказанном дефиците витаминов группы В в плазме крови;
• в комбинации с габапентином при болевой форме периферической нейропатии;
• при лечении токсической нейропатии алкогольного генеза;
• при выявленном дефиците содержания цианокобаламина в плазме на фоне длительного применения метформина;
• при болях в спине как в виде монотерапии, так и в комбинации с НПВП.