Алгоритмы диагностики и лечения хронического запора

«Диагностическая логика и алгоритмы при запорах, онконастороженность и подготовка к колоноскопии»,— такой доклад на научно-практической конференции «Гастроэнтерология двух столиц» представил президент Научного общества гастроэнтерологов России профессор Л.Б. Лазебник. Леонид Борисович сравнил эффективность различных слабительных средств, рассказал об опасной тенденции в эволюции колоректального рака в России и о том, как распознать эту опухоль на ранних стадиях развития.

ДИАЛОГ СПЕЦИАЛИСТОВ 

Ежегодная научно-практическая конференция «Гастроэнтерология двух столиц» объединяет ресурсы ведущих профильных учреждений Москвы и Санкт-Петербурга, создавая единое информационное пространство для обмена знаниями в сфере гастроэнтерологии. На мероприятии, состоявшемся 9–10 июня 2022 года, эксперты обсудили диагностику и лечение хеликобактерной инфекции, особенности диетического питания при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), диагностику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и функциональной диспепсии, современные возможности борьбы с хроническим запором и коррекцию дисбиоза при синдроме раздраженного кишечника (СРК), а также меры профилактики рака желудка. Конференция способствует консолидации школ гастроэнтерологии в России, позволяя врачам продуктивно общаться с коллегами из других регионов, постоянно обновлять свои знания и быть в курсе новейших достижений отрасли. 

УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ 

Леонид Борисович Лазебник начал доклад с классификации слабительных средств, которые подразделяются: 

• на стимуляторы рецепторов кишечника; 
• антихолинэстеразные препараты; 
• размягчающие средства, увеличивающие объем кишечного содержимого;
• осмотические слабительные—солевые, синтетические дисахариды и спирты, а также гидрофильные коллоиды, включающие в себя в том числе полиэтиленгликоль (ПЭГ) с молекулярной массой 4000 кДа — макрогол 4000. 

Докладчик представил обзор мировых клинических рекомендаций по лечению хронического запора начиная с 2001 года. ПЭГ оказался одним из немногих слабительных препаратов с доказательностью, державшейся во все годы и во всех рекомендациях в основном на уровне IA. Среди нелекарственных методов терапии лидирует метод обратной связи в специально отобранной группе (IA), а доказательность хирургического лечения никогда не поднималась выше уровня 2В. 

— Доверие врачей и пациентов в России и за рубежом,— продолжил Леонид Борисович,—завоевало отечественное осмотическое слабительное Лавакол® (макрогол 4000) (РУ ЛС-000443). Под таким названием выпускается осмотически сбалансированный электролитный раствор для лаважа на основе ПЭГ. Пакетик препарата содержит 12 г макрогола 4000, а также калия хлорид, натрия гидрокарбонат, натрия сульфат и натрия хлорид. 

Макрогол обладает мощным осмотическим эффектом, обусловленным способностью связывать воду, что значительно увеличивает объем каловых масс и активизирует пропульсивные процессы растяжением ободочной кишки. Гидратация каловых масс размягчает их и облегчает дефекацию. Макрогол не метаболизируется кишечной микрофлорой и, в отличие от лактулозы, не вызывает избыточного газообразования. 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 

— Среди обширной доказательной базы препарата Лавакол® успеваю остановиться только на одном клиническом исследовании по оценке эффектов этого лекарственного средства,— предупредил Леонид Борисович.—Оно проводилось под руководством академика Российской академии наук Владимира Григорьевича Кукеса. Сравнивалось действие отечественного Лавакола и французского препарата Форлакс® при курсовом применении у пациентов с СРК и функциональными запорами (ФЗ). 

Выяснилось, что Лавакол® и Форлакс® равно эффективно оказывали следующие воздействия: 

• увеличивали показатели оценки самочувствия пациентов по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ); 
• повышали число дефекаций;
• снижали количество баллов по параметру «Синдром запоров» опросника GSRS; 
• нормализовали форму кала, оцениваемую по Бристольской шкале. 

Авторы данного исследования пришли к выводу, что Лавакол® и Форлакс® сопоставимы по эффективности и безопасности при лечении хронических ФЗ у пациентов с СРК. 

НЕ ДОПУСТИТЬ ОСЛОЖНЕНИЙ 

Эффективное применение слабительных препаратов позволяет нормализовать стул и тем самым не допустить осложнений хронического запора, на которых подробно остановился докладчик. К самым частым из них относятся геморрой и трещины заднего прохода. При других осложнениях со стороны толстой и прямой кишки (вторичный колит, проктосигмоидит, парапроктит и приобретенный мегаколон) запоры становятся еще более упорными. 

— При длительном застое содержимого в слепой кишке возможно обратное его забрасывание в тонкую кишку с развитием рефлюкс-энтерита,— напомнил Леонид Борисович.—Запоры нередко осложняются заболеваниями желчевыводящих путей, гепатитом. А самым неожиданным для моих коллег последствием хронического запора я бы назвал осложнения кардиологических заболеваний. Недавнее исследование показало, что риск таких осложнений возрастает на 28 % при умеренных и на 95 % — при тяжелых хронических запорах. Наиболее же грозным их последствием является рак прямой и толстой кишки, поскольку застой содержимого увеличивает концентрацию канцерогенных веществ и ведет к их длительному действию на стенку кишки. 

ЗАГАДКА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА 

Колоректальный рак (КР) занимает второе место (15 %) в структуре онкологической смертности в нашей стране. Заболеваемость КР в России за последние 10 лет выросла на 28 % и составляет сейчас примерно 70 тысяч новых случаев в год. 

— К сожалению, — заметил Леонид Борисович, — Россию не обошла стороной опасная и пока загадочная тенденция, характерная для развитых стран, где эта опухоль быстро молодеет. Например, в 2015 году число россиян от 30 до 44 лет, заболевших КР, подскочило сразу на 8 %. Поэтому, когда на прием к врачу приходит пациент средних лет с признаками хронического запора и другими расстройствами, похожими на «красные флажки» КР (например, спастические боли и железодефицитная анемия), необходимо проявить онкологическую настороженность в отношении колоректального рака. Это новообразование давно уже перестало быть возрастной болезнью! При подозрении на КР больному нужно назначить колоноскопию — стандартный и ведущий метод исследования толстой кишки. Его диагностическая точность зависит от качества подготовки к данной процедуре. А когда основной задачей колоноскопии становится выявление самых ранних, мелких и прогностически опасных неполиповидных новообразований, требования к степени чистоты толстой кишки возрастают десятикратно. Ее подготовка к исследованию включает соблюдение диетических ограничений и прием пероральных слабительных препаратов. 

Сравнительные клинические исследования подтвердили преимущества препарата Лавакол® перед рядом других слабительных средств для подобной процедуры. Препарат принимают натощак. Содержимое пакетика растворяют в 200–250 мл воды непосредственно перед применением. Если колоноскопия назначена на первую половину дня, раствор выпивают накануне вечером из расчета 15 пакетиков (примерно по 200–250 мл) с интервалом в 20 минут. Рекомендуемое время приема препарата — с 17 до 22 часов. 

В конце своего доклада Леонид Борисович еще раз напомнил коллегам, что все страдающие запорами должны быть тщательно обследованы, в том числе с помощью колоноскопии. К радикальным же лечебным мероприятиям по достижению или облегчению акта дефекации следует приступать, только убедившись в отсутствии органических причин запора. 

Александр Рылов, к.м.н.