Аллергический ринит у подростка — особенности терапии

Число аллергических заболеваний неуклонно растет как среди взрослых, так и среди детей. Пожалуй, наиболее сложная группа для диагностики и лечения аллергических заболеваний — это дети школьного возраста и подростки. С какими же трудностями предстоит встретиться лечащему врачу?

В раннем детском возрасте в клинической картине аллергии ведущее место занимают кожные реакции как проявление пищевой непереносимости. С возрастом, особенно после 7 лет, начинают преобладать респираторные проявления, наиболее часто — аллергический ринит (АР). Аллергенами могут быть как пыльца деревьев, злаковых или сорных трав, так и бытовые или грибковые аллергены. Отдельно следует выделить группу эпидермальных аллергенов — дань популяризации конного спорта и престижности содержания определенных видов домашних питомцев. К сожалению, за время реализации аллергической предрасположенности, постановки диагноза все члены семьи могут сильно привязаться к домашнему любимцу, и требование аллерголога удалить животное приводит к эмоциональным реакциям, в подростковом возрасте в разной степени протестным.

Тяжесть течения респираторной аллергии, в том числе и ринита, обусловливается в подростковом возрасте повышенным контактом с поллютантами — веществами, которые не являются причинно-значимыми аллергенами, но провоцируют обострение у пациентов с уже имеющимся аллергическим воспалением. Это период начала табакокурения, увлечения вейпами, активного использования духов, лаков и других сильно пахнущих косметических продуктов.

Несмотря на снижение частоты реакций на пищу с возрастом, сохраняется угроза системных реакций. Это связано с изменением структуры питания — «перекусы» вне дома, употребление фастфуда, увлечение различными диетами, желание пробовать новые экзотические продукты. Все это приводит к возможному поступлению в организм большого количества аллергенов или химических гистаминолибераторов и возникновению системных реакций — крапивницы или отека Квинке.

Выявление симптомов аллергии в старшем школьном возрасте бывает затруднено. Ребенок длительное время находится без непосредственного контроля родителей. С одной стороны, компенсаторные возможности организма настолько велики, что дети порой не понимают, что им плохо. Немаловажный факт — замалчивание проблем со здоровьем из-за опасения буллинга со стороны сверстников. В подростковой среде «немодно» иметь какие-то особенности, поэтому учащиеся могут не предъявлять жалоб даже родителям, отказываться от приема лекарственных препаратов. Распространена и другая крайность — аггравация симптомов с целью получения больничного листа или привлечения внимания к себе со стороны родителей.

Таким образом, вопрос диагностики аллергических заболеваний имеет ряд особенностей. Трудность постоянного контроля над состоянием детей школьного возраста приводит к тому, что поводом для обращения к специалисту являются только выраженные отклонения: приступ бронхообструкции, системные реакции (крапивница и отек Квинке) или выраженные кожные сыпи, в то время как даже длительно текущий АР может быть оставлен без должного внимания.

ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Аллергический ринит — это хроническое IgЕ-опосредованное воспаление слизистой оболочки полости носа, вызванное воздействием аллергенов. Основным критерием в постановке диагноза является наличие хотя бы двух симптомов, беспокоящих ежедневно в течение часа и более: заложенность носа, чихание, зуд в полости носа и выделения из носа.

АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, наиболее часто — с аллергическим конъюнктивитом и бронхиальной астмой. Выделяют интермиттирующий (симптомы менее 4 дней в неделю или 4 недель в году) и персистирующий (симптомы более 4 дней в неделю или 4 недель в году) АР. По степени тяжести — легкий, среднетяжелый и тяжелый.

Симптомы ринита могут сочетаться с головной болью, болями в ушах, снижением слуха, носовыми кровотечениями, нарушением обоняния, общим недомоганием. Нарушение носового дыхания приводит к нарушению концентрации внимания, сна, невозможности заниматься спортом, что значительно снижает качество жизни детей и подростков и служит фактором риска развития бронхиальной астмы.

Диагностика АР практически не зависит от возраста. Основу составляет тщательно собранный анамнез с обязательным указанием обстоятельств возникновения симптомов, их повторяемость в одних и тех же внешних условиях, наличие четкой связи с какими-либо внешними факторами, тяжесть и динамика развития симптомов, эффект от проводимой терапии. При физикальном осмотре особое внимание обращают на затруднение или отсутствие носового дыхания, темные круги под глазами, «аллергический салют» (потирание кончика носа ладонью). Обязательно проведение передней риноскопии, при которой выявляют отек носовых раковин, ярко-красный цвет слизистой в период обострения или цианотичный цвет, «мраморность» слизистой (пятна Воячека), наличие водянистого секрета, могут выявляться полипы.

Согласно клиническим рекомендациям Российской академии аллергологов и клинических иммунологов от 2018 года лабораторные и инструментальные методы обследования для постановки диагноза АР имеют различный уровень доказательности (табл. 1). Следует отметить, что определение общего IgE в сыворотке крови для постановки диагноза АР нецелесообразно, так как не дает необходимой диагностической информации, не имеет ценности в проведении дифференциальной диагностики и никак не влияет на выбор лечения (1+).

Дифференциальную диагностику АР проводят с инфекционным и вазомоторным ринитом, аномалиями анатомического строения носа. В детском возрасте необходимо исключать роль аденоидов, а у подростков — гормональный ринит, связанный с половым созреванием, а также медикаментозный ринит вследствие неконтролируемого приема деконгестантов или оральных контрацептивов, о чем родители могут не быть информированы.

Целью терапии всех аллергических заболеваний, и в том числе АР, является максимально полный контроль симптомов, что обеспечивает высокое качество жизни пациентов.

Элиминация аллергена — одна из первых рекомендаций в терапии любого аллергического заболевания, однако в условиях невозможности полной элиминации большинства аэроаллергенов эффективность подобного подхода до настоящего времени дискутируется. Полная элиминация аллергена делает невозможным само развитие и поддержание аллергического процесса.

К школьникам старших классов постоянно предъявляются высокие требования по усвоению и переработке материала, объем преподаваемой информации увеличивается в геометрической прогрессии. При таком темпе обучения пропуск из-за плохого самочувствия может иметь катастрофические последствия, а, например, отъезд из зоны цветения невозможен. Для снижения антигенной нагрузки рекомендуется регулярно орошать нос изотоническим раствором, использовать назальные фильтры или местные пленкообразующие средства. К сожалению, такие меры имеют ряд ограничений (короткий период эффективного действия и/или неудобство применения), должны использоваться регулярно весь сезон цветения и при этом не защищают полностью от контакта с пыльцой.

Медикаментозная терапия направлена на максимальное подавление симптомов АР. В таблице 2 указаны основные препараты для лечения АР и их уровень доказательности.

Антигистаминные препараты блокируют Н1-гистаминовые рецепторы в различных органах и тканях, препятствуют их связыванию с выделившимся в большом количестве гистамином и, соответственно, предотвращают развитие неприятных симптомов аллергии. Выделившийся гистамин быстро инактивируется ферментом гистаминазой.

Без преувеличения можно сказать, что в нашей стране антигистаминные препараты есть в каждой домашней аптечке. Накоплен большой опыт применения препаратов данной группы для лечения различных аллергических заболеваний.

Выделяют две группы антигистаминных средств — препараты I и II поколения. Именно от выбора конкретного антигистаминного препарата зависит успех терапии как АР, так и других аллергических заболеваний у детей и взрослых.

Антигистаминные средства I поколения легко растворяются в липидах и проникают через гематоэнцефалический барьер. Помимо гистаминовых они воздействуют на серотониновые, мускариновые, допаминовые рецепторы. Это приводит к ряду эффектов, первый из которых — седативный. Гистамин сам по себе является важным медиатором в ткани головного мозга, участвующим в регуляции циклов сна и бодрствования. Антигистаминные препараты I поколения угнетают REM (rapid eye movement) фазу сна, после чего вызывают выраженный синдром отмены REM-фазы — повышение ее количества и интенсивности. В результате сон становится прерывистым (фрагментация сна), нарушается сердечный ритм, развиваются тканевая гипоксия и нарушение дыхания во сне (апноэ).

Это приводит к дневной сонливости, снижению активности и нарушению когнитивных функций.

Воздействие антигистаминных средств I поколения на холинергические рецепторы приводит к атропиноподобным эффектам — повышению вязкости слизи, задержке мочи, тахикардии, нарушению зрения. В связи с этим у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой возможно усиление обструкции вследствие увеличения вязкости мокроты.

Как уже указывалось ранее, школьники испытывают значительные умственные нагрузки, и седативный эффект антигистаминных препаратов может негативно сказаться на качестве жизни детей школьного возраста. Помимо этого, многие подростки занимаются спортом практически на профессиональном уровне. При этом повышенная сонливость или кардиотоксический эффект, который присущ некоторым препаратам I поколения, могут вызвать нежелательные последствия для здоровья.

В соответствии с международными рекомендациями по лечению аллергического ринита антигистаминные препараты II поколения как средство выбора представлены практически на всех ступенях терапии АР (табл. 3).

Так как дети проводят вне дома (в школе, спортивных секциях и кружках) значительную часть времени, родителям сложно проконтролировать самочувствие ребенка, кратность приема лекарств, корреляцию с пищей, отсутствие побочных эффектов. Именно поэтому при назначении терапии выбор необходимо делать в пользу наиболее безопасных препаратов с однократным приемом вне зависимости от приема пищи. Например, препарат ЭСПА-БАСТИН® оказывает выраженное противоаллергическое действие, быстро (в течение часа после приема) купирует все проявления АР — зуд, чихание, ринорею, затруднение носового дыхания. Действие препарата длится более 24 часов, поэтому возможен прием 1 раз в сутки под контролем родителей. Всасывание эбастина не зависит от времени приема пищи, напротив, жирная пища ускоряет этот процесс. Прием эбастина совместим с применением лекарственных препаратов, содержащих этанол, — настоек, сиропов от кашля и пр., в которых спирт этиловый применяется в качестве как экстрагента, так и консерванта, стабилизатора, что также должно быть учтено. Препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает сонливости. При длительном приеме, например при персистирующем аллергическом рините, к эбастину не возникает тахифилаксии, а при отмене — «синдрома рикошета». Препарат может быть рекомендован детям с 12 лет не только для купирования симптомов АР, но и для снятия симптомов крапивницы.

Существует форма топических антигистаминных препаратов, однако большинство исследователей отдают предпочтение интраназальным глюкокортикостероидам. Современные препараты практически не всасываются с поверхности слизистой оболочки, поэтому не имеют системных побочных эффектов, при этом хорошо снимают не только зуд и чихание, но и более поздние симптомы — отек слизистой и заложенность носа. Препараты данной группы подавляют назоокулярный рефлекс, поэтому эффективны при сочетанном аллергическом конъюнктивите. При неправильном применении топические глюкокортикостероиды могут вызывать сухость слизистой, носовые кровотечения и крайне редко — перфорацию носовой перегородки, поэтому особое значение придается обучению правильной технике применения.

При сочетании АР и бронхиальной астмы рекомендуется применение антагонистов лейкотриеновых рецепторов, тормозящих воспаление как в полости носа, так и в бронхиальном дереве. Препараты могут быть использованы как в монотерапии, так и в комбинации. Эффективность ниже, чем у интраназальных глюкокортикостероидов.

Интраназальные кромоны имеют хороший профиль безопасности, но эффект (за счет стабилизации мембран) значительно слабее препаратов всех вышеперечисленных групп, а некоторыми авторами и вовсе подвергается сомнению. Неудобный режим дозирования — 3–4 раза в день — делает данные лекарственные средства малоподходящими для терапии подростков.

Деконгестанты очень часто используются для самолечения любого ринита, в том числе АР. За счет воздействия на адренергические рецепторы препараты данной группы уменьшают ринорею, отек слизистой. Однако при длительном применении возможно развитие тахифилаксии, а в запущенных случаях бесконтрольного применения — медикаментозного ринита. Рекомендованы деконгестанты короткими курсами до 10 дней в качестве скоропомощного препарата в период выраженного обострения.

Важной составляющей терапии АР является аллергенспецифическая иммунотерапия. Это эффективный метод патогенетической терапии (уровень доказательности 1++). Для получения хорошего и длительного эффекта терапия должна проводиться специалистом не менее 3 лет подряд. В зависимости от вида аллергена различают предсезонно-сезонную и круглогодичные схемы. Для подростков актуальна возможность проведения сублингвальной терапии — такой метод лишен негативной окраски в отличие от инъекций, экономит время (реже визиты к врачу), сопоставим по эффективности с инъекционным методом.