Альтернатива искусственному сфинктеру

Имплантация искусственного уретрального сфинктера — предпочтительный метод лечения недержания мочи у мужчин после радикальной простатэктомии. Наиболее часто применяемым сфинктером остается AMS800. Такое положение отмечено в консенсусном мнении Artificial Urinary Sphincter: Report of the 2015 Consensus Conference (Biardeu X et al., Neurourol Urodyn. 2016). В нем также указано, что при тотальном недержании мочи имплантация уретрального сфинктера — безальтернативный метод лечения: слинги должны применяться при менее выраженном недержании мочи (менее 300 грамм мочи по результатам суточного пад-теста и функционально сохраненный наружный сфинктер). 

Однако клинические ситуации и особенности системы здравоохранения требуют наличия альтернативы и для золотого стандарта. Так, при имплантации сфинктера у 7–12% пациентов развиваются эрозии, что в части случаев связано с отторжением самого материала, а не с давлением на уретру. Несмотря на то что сфинктер изготовлен из инертного силикона, все же имеют место быть индивидуальные реакции организма, и, как показывает практика, в таких ситуациях повторная операция оказывается неэффективной. Кроме того, в РФ имплантация искусственного уретрального сфинктера не может быть выполнена за счет ОМС или ВМП, поэтому для многих пациентов данный вид лечения невозможен по финансовым причинам.

Для оказания помощи отмеченным группам пациентов мы возобновили, казалось бы, забытую и устаревшую методику — применение мышечного лоскута для формирования сфинктера. 

На 100 лет назад

Более 100 лет назад для лечения недержания кала было предложено применять лоскут m.gluteus maximus. Однако при транспозиции этой мышцы нарушалась отводящая функция бедра. В те же годы задокументированы удачные попытки формирования неосфинктера с помощью m.pyramidalis, m.levator ani и m.adductor magnus. В дальнейшем хирурги отдали предпочтение самой длинной мышце — m.gracilis, которая может выполнять функции сфинктера без нарушения локомоции. 

Первый клинический опыт применения m.gracilis с целью коррекции недержания мочи описан в 1926 году. Тогда американский хирург Clyde Leroy Deming провел 21-летней девушке с эписпадией уже четвертую операцию — предшествующие хирургические вмешательства дали косметический эффект, но не позволили приобрести Альтернатива искусственному сфинктеру XIII Конгресс российского общества онкоурологов контроль над мочеиспусканием. «Моча непрерывно и свободно истекала, даже когда девушка лежала», — пишет Clyde L.Deming о состоянии пациентки до проведения первой операции. К моменту, когда Clyde L.Deming пришел к необходимости транспозиции m.gracilis, девушка могла частично удерживать мочу во время сна, но в вертикальном положении континенция все еще была невозможной. «Будучи стенографисткой, она могла около 3–4 часов просидеть неподвижно и удерживать мочу, но при первом же движении и шаге она становилась мокрой», — отмечает Clyde L.Deming. 

Clyde L.Deming отмечает, что у пациентки уретра была вялой и лишенной мускулатуры — она походила на трубку из слизистой оболочки. При внешней сохранности сфинктера он был полностью функционально несостоятельным. Именно поэтому решили сформировать сфинктер из m.gracilis — и уже в клинике пациентка смогла удерживать мочу, прогуливаясь по палате. Через год после операции она гуляла по два часа, впервые в жизни попробовала танцевать и стала вести активную социальную жизнь. 

Clyde L.Deming в завершение статьи отметил, что трансплантация m.gracilis является несложной процедурой в связи с доступностью мышцы и ее анатомией, и рекомендовал проведение подобных операций при врожденной или травматической патологии сфинктера. Впоследствии такие операции отошли на второй план, так как появились искусственные сфинктеры, которые в настоящее время и остаются золотым стандартом лечения тотального недержания мочи. 

Мы вернулись к этой методике в 2009 году при непосредственном участии профессора Валентина Александровича Ковалева. Однако тогда мы наблюдали ряд плачевных результатов, связанных с лизисом мышцы. В последующем, проанализировав ситуации, мы поняли, что проблема была связана с неадекватной оценкой кровотока m.gracilis. 

В настоящее время мы изменили протокол хирургического лечения. И если раньше мы пытались выделять мышцу максимально, то сейчас оставляем одну питающую ножку, а вторую пересекаем так, чтобы в случае необходимости можно было наложить сосудистый анастомоз и восстановить кровоснабжение. Объективных способов интраоперационной оценки жизнеспособности мышцы нет, поэтому мы ориентируемся на сохранность сократительной способности и неизменность цвета лоскута. В случае изменения этих параметров мы расцениваем мышцу как нежизнеспособную и накладываем анастомоз — переходим на вторую сторону, чтобы сократить длину используемой мышцы. 

Сама операция выполняется промежностным доступом. Вторым шагом на медиальной поверхности бедра мы обеспечиваем доступ к m.gracilis. Иногда используем лампасные разрезы или несколько разрезов, однако, по нашему мнению, один большой разрез предпочтителен, так как позволяет максимально визуализировать доступ к сосудистой ножке и минимизировать риски осложнений, связанных с лимфореей и ишемией. 

Если m.gracilis не хватает, то мы используем сочетание мышцы и кожного лоскута, благодаря чему возможно удлинение до 7 см, что позволяет полностью обернуть мышцей уретру. Возможно и формирование петли не вокруг самой уретры, а вокруг полового члена при фиксации уретры белочной оболочке. Мы устанавливаем уретральный катетер не более чем на сутки, чтобы убедиться, что в случае необходимости сможем дренировать мочевой пузырь. Всегда операция завершается установкой дренажей, так как в случае развития гематомы создается дополнительная ишемия тканей, в результате чего возможен лизис. 

Мы полагаем, что данная операция может рассматриваться как полноправная альтернатива имплантации искусственного уретрального сфинктера. С одной стороны, m.gracilis выполняет функцию слинга, изменяя кривизну уретры, с другой — сокращаясь, она обеспечивает механизм смыкания. 

В настоящее время мы прооперировали 18 мужчин, средний возраст — 61 год. Для данного вида лечения отбирали пациентов с тотальным недержанием мочи после радикальной простатэктомии. Наблюдение длится уже более года, и на настоящий момент мы можем говорить, что пациенты удерживают до 200–250 мл. При большем наполнении мочевого пузыря возникает стрессовый компонент. То есть пациентам требуется одна страховочная прокладка в день, что мы считаем хорошим результатом. 

Никаких критических осложнений не наблюдалось. С помощью тонкоигольчатой миографии мы оценивали сократительную функцию m.gracilis и можем утверждать, что она сохранна в длительном периоде наблюдения — поэтому в данном случае мышца работает как сфинктер.

Искусственные сфинктеры стали золотым стандартом лечения тотального недержания мочи. Но, если коррекция тотального недержания мочи по золотому стандарту невозможна, транспозиция m.gracilis может рассматриваться как равноценная альтернатива. Пациенты пусть и не приобретают полный контроль над мочеиспусканием, все же получают возможность вести нормальную социальную жизнь. 

Не панацея 

Нельзя рассматривать данную операцию как панацею при тотальном недержании мочи. Ее проведение требует определенных хирургических навыков, и она сопряжена с большим восстановительным периодом. Поэтому мы считаем, что данная операция может быть использована только в случае, если пациент не способен оплатить операцию по имплантации искусственного сфинктера либо если у пациента уже наблюдалось отторжение при установке сфинктера. Этот метод лечения должен быть персонифицированным и основываться как на клинической возможности (хирургической возможности), так и на социальном статусе пациента. 

В мировой практике данный метод используется крайне редко в единичных странах. Это связано с организацией системы здравоохранения, которая в большинстве развитых стран обеспечивает пациентам высокую доступность искусственного уретрального сфинктера. Поэтому в Европе и США данная операция крайне редка и показанием к транспозиции m.gracilis остается только индивидуальная непереносимость материала или наличие отторжения искусственного сфинктера в анамнезе, таких пациентов не более 3%. 

Тем не менее стоит отметить, что до настоящего времени транспозиция m.gracilis используется в урологии, гинекологии, колопроктологии. В урологии m.gracilis может быть использована для формирования искусственного сфинктера уретры, для частичного замещения уретры, при стриктурах и облитерации уретры вместе с перенесенным буккальным графтом. Она также может использоваться при деструкции уретры у женщин, когда нет тканей, способных укрыть данный дефект, — есть методики, позволяющие выполнить буккальную пластику, при которой графт помещается на m.gracilis и в таком случае мышца выполняет функцию задней стенки уретры. 

M.gracilis также используется при лечении сложных рецидивных пузырно-влагалищных свищей, при пузырно-кишечных свищах, для замещения дефектов в малом тазу при экстирпации органов и для формирования искусственного анального сфинктера. Коллеги из Сингапура совмещают транспозицию m.gracilis с имплантацией нейромодулятора, который заставляет мышцу находиться в сокращенном состоянии. 

Мы полагаем, что если коррекция тотального недержания мочи по золотому стандарту невозможна, то транспозиция m.gracilis может рассматриваться как равноценная альтернатива. В наших наблюдениях, как и в первом описанном опыте Clyde Leroy Deming, пациенты не приобретают полный контроль над мочеиспусканием, но они обходятся единственной страховочной прокладкой и получают возможность вести нормальную социальную жизнь. И уже этот результат — весомый аргумент в пользу возвращения к, казалось бы, пройденному этапу хирургии.