Известный американский исследователь Джек Собел (2019) обращает внимание на то, что причиной рецидивов вульвовагинальных инфекций (ВВИ) является неполное восстановление эубиоза после терапии. Подход с использованием лактобактерий не лишен недостатков, и его эффективность в долгосрочной перспективе остается неубедительной, что требует поиска новых стратегий.

ВАГИНАЛЬНЫЙ ДИСБАКТЕРИОЗ И ПОТЕНЦИАЛ ТЕРАПИИ, НАПРАВЛЕННОЙ НА ВАГИНАЛЬНЫЙ МИКРОБИОМ

В настоящее время антибиотики и противогрибковые препараты рекомендуются в качестве первой линии терапии с высокими показателями излечения ВВИ, но они также могут приводить к высокому уровню рецидивов. Широкое применение и изучение пробиотиков привело к пониманию их недостатков, к которым относятся: неспособность экзогенных лактобактерий колонизировать влагалище и их весьма ограниченное по времени присутствие; длительность приема при оральном введении в связи с низкой выживаемостью лактобактерий в желудочно-кишечном тракте; низкая доза Lactobacillus при вагинальном введении — 104–108 КОЕ/сут (оптимальная доза не менее 108–109 КОЕ/сут); остается открытым вопрос выбора «идеального» штамма в связи с низкой сорбционной способностью лиофилизированных лактобактерий (Amabebe E., 2018; Sabour S., 2018; Gustin A.T., 2022). Текущая ситуация привела к необходимости поиска иных подходов к противомикробной терапии и восстановлению эубиоза. Стратегии, изучаемые в настоящее время, включают использование подкисляющих агентов, продуктов растительного происхождения, трансплантации вагинального микробиома и фаговых эндолизинов (Sousa L.G.V., 2023).

РОЛЬ МОЛОЧНОЙ КИСЛОТЫ В ВОССТАНОВЛЕНИИ ЭУБИОЗА ВЛАГАЛИЩА

Известно, что в физиологических условиях лактобактерии продуцируют молочную кислоту (МК), которая является биоактивным веществом, подкисляющим влагалище до уровня pH 3,2–4,2. При этом значении pH in vitro рост лактобактерий и кислотность стабилизируются. Физиологический уровень МК (в среднем ~1 %) обладает бактерицидной и вирулицидной активностью в отношении инфекций, передаваемых половым путем, включая Ch.trachomatis, N. gonorrhoeae и 17 видов бактерий, связанных с бактериальным вагинозом (БВ), вирусом иммунодефицита человека, вирусом простого герпеса (Tyssen D, 2018; Edwards V.L., 2019).

Протеомный анализ цервиковагинального секрета выявил связь между микробиотой с преобладанием лактобактерий и целостностью эпителиального барьера. МК повышает экспрессию генов, связанных с эпителиальным барьером шейки матки, и усиливает его защитную функцию (Tyssen D., 2022; Sousa L.G.V., 2023).

МК способствует росту лактобактерий и создает неблагоприятные условия для увеличения численности других бактерий, присутствующих во влагалище. Кроме того, МК участвует в продукции H₂O₂, способствует действию бактериоцинов — пептидов, обладающих антимикробной активностью, благодаря специфическим микробицидным эффектам нарушает проницаемость клеточных мембран грамотрицательных бактерий. Поэтому МК является ключевым фактором в поддержании нормальной среды влагалища.

G. Tachedjian и соавт. (2018) привели доказательства того, что МК, вырабатываемая лактобактериями, является основным антимикробным фактором (а не H₂O₂). Объясняется это тем, что для продукции H₂O₂ необходимо большое количество кислорода (O₂), содержание которого во влагалище при нормобиоценозе очень низкое, а МК вырабатывается в анаэробных условиях (Mauck C., 2022). Показано, что в отличие от МК физиологические концентрации H2O2 не вызывали заметной инактивации бактерий, ассоциированных с БВ (Muzny C.A., 2023).

Кроме того, присутствующие в большой концентрации L. iners не оказывают защитного действия подобно другим лактобактериям, а, наоборот, предрасполагают к колонизации влагалища условно-патогенной микрофлорой. L. iners являются Н₂О₂‑непродуцирующим видом и синтезируют холестерин-зависимый цитолизин (инеролизин) — токсин, родственный вагинолизину G. vaginalis и интермедилизину Streptococcus intermedius (Кира Е.Ф., 2017).

Согласно систематическому обзору 57 рандомизированных контролируемых исследований, появляется все больше доказательств в поддержку идеи, что введение МК in vivo может уменьшить воспаление, улучшить целостность эпителиального барьера и будет способствовать переходу к оптимальной микробиоте с преобладанием Lactobacillus (Plummer E.L., 2021).

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ, СОДЕРЖАЩИХ МОЛОЧНУЮ КИСЛОТУ

Одним из лекарственных препаратов на основе МК является Лактодепантол (содержит МК в дозе 100 мг). Лактодепантол способствует восстановлению и поддержанию нормальных показателей рН и флоры влагалища, повышению его естественной защиты от генитальных инфекций, подавлению роста кислоточувствительной патогенной и условно-патогенной флоры. МК создает кислотный резерв для коррекции рН, сдвиг которого в щелочную сторону наблюдается при ВВИ.

В исследовании, целью которого явилось изучение in vitro морфологических и функциональных изменений в клетках микроорганизмов в присутствии МК и их способности формировать биопленки, показано, что МК проявляла активность в среднем в 2 раза большую по сравнению с пробиотиками в отношении условно-патогенных бактерий и грибов, а определенный тип биопленки, образованной лактобактериями, может быть использован в качестве защиты против патогенов и их биопленок. Биопленки лактобактерий подавляют рост других бактерий и грибов посредством одного из двух механизмов: конкурентного исключения или действия антимикробных веществ в биопленках (Mgomi F.C., 2023).

В сравнительном исследовании, выполненном Е.Ф. Кира с соавт. (2016), были изучены эффективность и безопасность двух схем применения МК в сочетании с метронидазолом (параллельное или последовательное) по сравнению с двухэтапным методом метронидазол + пробиотик у 140 пациенток с БВ. Получены достоверно значимые различия по основным критериям: уменьшение количества белей, аминового запаха, снижение количества ключевых клеток и восстановление рН влагалища у пациенток, получавших МК, по сравнению с теми, кто применял пробиотик. Причем улучшение наступало быстрее при совместном применении метронидазола и МК. Также достоверно лучшие результаты снижения титра БВ-ассоциированных микроорганизмов и роста лактобактерий были достигнуты в группах, применявших МК (рис. 1, 2).

По результатам многоцентрового наблюдательного исследования терапии острого вагинита неспецифической и смешанной этиологии у пациенток репродуктивного возраста (n = 200), последовательное применение препаратов Депантол (декспантенол 100 мг + хлоргексидина биглюконат 16 мг) по 2 суппозитория вагинально в день в течение 7 дней и Фемилекс (молочная кислота 100 мг, суппозитории вагинальные) в течение 10 дней способствовало восстановлению эубиоза влагалища у 91 % пациенток, а частота рецидивов вагинита через 2 месяца наблюдения определялась сопутствующими факторами риска и не превышала 3 % (Радзинский В.Е., 2019).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, результаты как международных, так и национальных исследований подтверждают роль МК в восстановлении биоценоза влагалища.