Аденокарцинома предстательной железы требует гистопатологической верификации. Проблема в том, что самый распространенный в последние 30 лет метод забора материала на исследование — трансректальная биопсия простаты под ультразвуковым контролем (ТРУЗИ) — может привести к серьезным инфекционным осложнениям даже у относительно здоровых мужчин. Около 3 % из них после ТРУЗИ-биопсии простаты госпитализируют с сепсисом, а значит, профилактика инфекций мочевыводящих путей (ИМП) после данного исследования является первостепенной задачей.

Всплеск устойчивости 

Для снижения частоты ИМП и других инфекционных осложнений использовались различные методы, в том числе предпроцедурная клизма, ректальное применение повидон-йода, скрининг ректальных мазков с целевой антибиотикопрофилактикой (АБП), смена режима приема антибиотиков и использование трансперинеального доступа вместо трансректального. 

Фторхинолоны (ФХ) традиционно рекомендовались в качестве препаратов первого выбора для АБП. Несмотря на это, частота ИМП после биопсии простаты продолжает увеличиваться. Предполагается, что это связано с появлением фторхинолон-­резистентной кишечной палочки Escherichia coli, а также E. coli, продуцирующей β-лактамазы расширенного спектра действия (ESBL). Всплеск устойчивости к фторхинолонам, повысившейся на 20–30 %, особенно в Корее, заставил искать альтернативу этой группе антибиотиков для профилактического применения. Интерес в этом отношении представляет фосфомицин — старый препарат, возникший вновь при разработке стратегии преодоления устойчивости к антибиотикам без использования новых лекарств. 

Новая стратегия 

Фосфомицин — антибиотик широкого спектра действия, производное фосфоновой кислоты с очень низкой молекулярной массой. Оказывает сильный и быстро наступающий бактерицидный эффект. Выводится в основном в неизмененном виде через почки, что создает очень высокие концентрации в моче в течение 2–4 часов. При этом терапевтические концентрации в моче обычно сохраняются не менее 36 часов. Высокие концентрации в моче в сочетании с низкой молекулярной массой фосфомицина могут способствовать его диффузии в окружающие ткани, в том числе в ткани простаты. Хотя демонстрирующие содержание в них фосфомицина данные ограниченны, препарат доказал свою эффективность в лечении простатита. 

Недавние рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и нерандомизированные наблюдательные исследования (НРКИ) показали превосходный профилактический эффект фосфомицина на ИМП после ТРУЗИ-биопсии простаты по сравнению с фторхинолонами или другими антибиотиками. Более того, некоторые систематические обзоры продемонстрировали эквивалентность или превосходство фосфомицина в снижении инфекционных осложнений после ТРУЗИ-биопсии простаты по сравнению с фторхинолонами и другими антибиотиками. 

Однако эти обзоры не оценивали риск систематической ошибки в отдельных исследованиях и достоверность доказательств с использованием подхода GRADE. Кроме того, с 2019 года было опубликовано несколько проспективных и ретроспективных обсервационных исследований. Таким образом, чтобы предоставить имеющиеся доказательства и помочь медицинским работникам, были проанализированы публикации, авторы которых изучали профилактическое действие и побочные эффекты фосфомицина по сравнению с другими антибиотиками при ИМП после ТРУЗИ-биопсии простаты. 

Вариант профилактики 

Проведен поиск по нескольким базам данных и реестрам исследований без ограничений по языку публикации или статусу до 4 января 2022 года. В обзор включались РКИ с параллельными группами и НРКИ. Первичными точками интереса были следующие разновидности ИМП: фебрильная, афебрильная и общая. Для оценки достоверности доказательств РКИ и НРКИ использовалось руководство GRADE. Протокол зарегистрирован в PROSPERO (CRD42022302743). Были найдены данные по пяти сравнительным исследованиям, однако в настоящей статье главное внимание уделяется основным результатам двух наиболее клинически значимых из них. В сравнительный анализ эффективности фосфомицина и фторхинолона были включены пять РКИ и четыре НРКИ с месячным периодом наблюдения. Судя по данным РКИ, фосфомицин практически не отличался от фторхинолонов по частоте фебрильных, афебрильных ИМП и их общему числу (разница составила минус 4 фебрильных ИМП на тысячу пациентов, минус 29 афебрильных ИМП и минус 35 случаев от общего числа ИМП на то же количество больных). 

Что же касается комбинированного лечения фосфомицином и фторхинолоном по сравнению с терапией одним только фторхинолоном, в сравнительный анализ были включены два НРКИ с периодом наблюдения от одного до трех месяцев. Оказалось, что сочетание фосфомицина и фторхинолона может практически не иметь различий в частоте возникновения фебрильных ИМП по сравнению со фторхинолонами (разница составила минус 16 фебрильных ИМП на тысячу пациентов). Авторы метаанализа пришли к выводу, что по сравнению со фторхинолонами фосфомицин или комбинация фосфомицина и фторхинолона могут оказывать аналогичный профилактический эффект в отношении ИМП после трансректальной биопсии простаты. Учитывая растущую устойчивость возбудителей к фторхинолонам и простоту применения фосфомицина, он может оказаться хорошим вариантом антибиотикопрофилактики