Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения прочно удерживают первое место среди причин смертности и инвалидизации населения. Зачастую дебют заболевания протекает нетипично, и даже врачи принимают проявления стенокардии за признаки другой патологии.

Подобная гиподиагностика вполне объяснима: действительно, жалобы на боли в области сердца, как и  в  целом «на  сердце», предъявляют большое количество людей среднего и пожилого возраста. Чаще всего в этих случаях речь идет о так называемых кардиалгиях или торакалгиях, не  связанных с  ИБС. Их причинами могут быть заболевания шейно-­грудного отдела позвоночника, неврологические нарушения, неврозы и различные астеновегетативные синдромы, наступление перименопаузы у женщин и т. д. В других ситуациях возможны нечеткие или атипичные проявления миокардиальной ишемии. Задача врача первичного звена — выявление пациентов, нуждающихся в дополнительном обследовании, чтобы подтвердить или отвергнуть предположение о хронической ишемии миокарда. 

Ниже в таблице суммированы основные характеристики болевого синдрома в грудной клетке ишемического и неишемического характера. 

В ЧЕМ НЕТИПИЧНОСТЬ? 

Согласно национальным и зарубежным клиническим рекомендациям, типичная стенокардия всегда соответствует трем основным критериям: 

• загрудинные боли характерной локализации, иррадиации и  продолжительности;
• возникновение болей в ответ на физическую нагрузку; 
• быстрое купирование болевого синдрома приемом нитроглицерина или прекращением нагрузки. 

Определение атипичного течения стенокардии подразумевает присутствие лишь двух признаков из трех. 

При этом наиболее часто изменяются локализация и иррадиация болей, которые могут ощущаться в межлопаточном пространстве, области шеи, верхней конечности, нижней челюсти и зубах, эпигастрии (рис.). Отчетливая и стойкая (при повторных эпизодах) связь с эмоциональной нагрузкой может свидетельствовать о наличии вазоспастического компонента. Снижение же эффективности нитроглицерина характерно для генерализованного атеросклероза с многососудистым поражением коронарного русла, сопровождающимся сердечной недостаточностью, когда терапевтические возможности препарата ограничены. 

ПРИ ЧЕМ ЗДЕСЬ АСТМА? 

Согласно статистике, наиболее часто атипичная стенокардия проявляется в виде так называемого астматического варианта. Больные предъявляют жалобы на возникновение приступа удушья, «перехватывание» дыхания, ощущение недостатка кислорода, заставляющие прекратить нагрузку, остановиться — при быстрой ходьбе — и сделать несколько глубоких вдохов. Несмотря на это, удушье сохраняется на протяжении нескольких минут до полной нормализации ЧСС. Эффективно купируют такое состояние нитраты короткого действия. В ходе регистрации ЭКГ на фоне приступа часто удается обнаружить «классическое» проявление миокардиальной ишемии — депрессию сегмента ST ≥2 мм в одном или нескольких отведениях. Результатами различных исследований доказано, что астматический вариант ИБС чаще встречается у пациентов с длительным анамнезом сахарного диабета. Развитие диабетической полинейропатии препятствует формированию и распространению болевого импульса как реакции на недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы. 

АРИТМИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ 

В ряде ситуаций внезапное появление предсердной или желудочковой аритмии может быть следствием ишемии миокарда предсердий и желудочков. Аритмический вариант ИБС характеризуется развитием или усилением аритмии при физической нагрузке. 

Особенно часто у больных фиксируется появление и/или значительное увеличение числа желудочковых экстрасистол, поэтому возникновение частой желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) на фоне нагрузки принято считать эквивалентом стенокардии. Прогрессирование ЖЭ во время нагрузочного теста (нарастание количества экстрасистол, появление парных желудочковых экстрасистол, бигеминии, ускоренного идиовентрикулярного ритма) дополнительно свидетельствует в пользу ее ишемической природы. С уверенностью говорить об аритмическом варианте следует лишь в том случае, когда возникновение аритмии является единственным признаком ИБС и ангинозные боли при этом отсутствуют.

ВАРИАНТ СПАЗМА 

К особому варианту атипичного течения можно отнести вазоспастическую стенокардию, или, как ее называют по впервые описавшему этот симптомокомплекс автору, стенокардию Принцметала (M. Prinzmetal). Критерием атипичности здесь выступает отсутствие основного признака ангинозных болей — развитие приступа в ответ на физическую нагрузку. При вариантной стенокардии (еще одно устоявшееся название) боли появляются в ночное время и утренние часы без предшествующей физической и/или эмоциональной нагрузки. Болевые ощущения могут продолжаться дольше и быть интенсивнее по сравнению с обычным эпизодом стенокардии напряжения, но быстро купируются нитроглицерином. Характерный признак вазоспастической стенокардии при суточном мониторировании ЭКГ—подъем сегмента ST во время приступа. Коронароангиография (КАГ) выявляет нормальную проходимость коронарных артерий (КА) или начальные атеросклеротические проявления, которые не могут служить причиной недостаточного кровоснабжения миокарда. В то же время реакцией на введение катетера в устье КА или на диагностическую лекарственную провокацию оказывается выраженный спазм сосуда на его протяжении. 

МОЖЕТ ЛИ НЕ БЫТЬ СИМПТОМОВ? 

Безболевая (правильнее—бессимптомная) ишемия миокарда, оправдывая свое название, клинически никак себя не проявляет. В этой ситуации ИБС часто бывает случайной находкой на ЭКГ при ее суточном мониторировании или проведении стресс-­теста. Обычные инструментальные показатели ишемии (депрессия или элевация сегмента ST) не сопровождаются какими-либо жалобами, вынуждающими пациента резко снизить физическую активность, что значительно повышает риск коронарной катастрофы. Отдельный случай — появление на фоне нагрузочного теста нарушений сердечного ритма (трепетание/фибрилляция предсердий, частая ЖЭ), которые могут ощущаться пациентом. Это также рассматривается как возможное проявление ИБС и требует решения вопроса о выполнении КАГ. 

КАК ДЕЙСТВОВАТЬ ВРАЧУ? 

Предположение об атипичном варианте ИБС—это однозначное показание для дальнейшего обследования пациента с целью исключить или подтвердить предварительный диагноз. В зависимости от оснащенности учреждения и возможных противопоказаний к тем или иным исследованиям применяются суточное и многосуточное мониторирование ЭКГ, различные модификации стресс-­тестов (велоэргометрия, тредмил-тест, нагрузочная или медикаментозная стресс-ЭхоКГ). Визуальная оценка состояния коронарного русла у пациентов <50 лет возможна с помощью мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии КА (МСКТА). И конечно, «золотой стандарт» диагностики коронаросклероза—селективная КАГ в условиях рентгенхирургической операционной. 

Маршрутизация больного обычно осуществляется следующим образом: подозревая атипичную стенокардию, врач-терапевт первичного звена направляет пациента на консультацию к кардиологу. Последний осуществляет необходимые обследования на базе поликлиники, консультативно-диагностического центра или дает направление в дневной стационар. Если в результате выявляются инструментальные признаки ишемии, пациент направляется кардиологом к сердечно-­сосудистому хирургу с целью установления показаний к визуализации КА и определения оптимального метода исследования (МСКТА, селективная КАГ) либо непосредственно в стационар для проведения одной из этих диагностических процедур. 

*** 

Из изложенного видно, насколько непростой может оказаться правильная диагностика столь распространенного клинического состояния, как стенокардия. Симптомокомплекс боли в грудной клетке как будто держит врача в постоянном тонусе, заставляя каждый раз применять весь объем имеющихся знаний и проявлять всю широту клинического мышления.