Беременность и диабет. Дадим метформину зеленый свет?

Предметом дискуссий остается применение метформина у беременных с сахарным диабетом (СД), который встречается у таких пациенток с частотой 6–9 %, причем гестационный СД (ГСД) составляет более 90 % подобных случаев.

ГСД—наиболее распространенное осложнение беременности. Рост недиагностированной гипергликемии и даже явного СД у молодых женщин прогрессирует. Избыточный вес матери и ожирение, более поздний возраст беременности, предыдущий анамнез ГСД, семейный анамнез СД 2 типа и этническая принадлежность — вот основные факторы риска ГСД. Этот диагноз повышает вероятность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) как у матери, так и у ребенка. Основные методы лечения ГСД — диетотерапия и физическая активность, но при отсутствии достижения нормогликемии традиционно используется инсулин. В ряде стран также применяются пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), такие как метформин и глибенкламид (глибурид). 

ГСД (нарушение углеводного обмена во время беременности) характеризуется прогрессирующей резистентностью к инсулину и компенсаторной гиперинсулинемией. При неадекватном лечении это может привести к макросомии плода и другим неблагоприятным последствиям. Сегодня накоплен опыт лечения ГСД аналогами инсулина (аспарт, лизпро, детемир). Метформин и глибурид также используются в качестве альтернативного лечения, но никогда не получали широкого признания. Продолжается работа с инкретинами — ингибиторами дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4, глиптины) и агонистами рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1). ГСД и СД 2 типа — распространенные проблемы в акушерской практике. Их осложнения могут оказывать негативное влияние как на мать (артериальная гипертензия, преэклампсия, повышение частоты кесарева сечения), так и на плод (макросомия, дистоция плечиков, респираторный дистресссиндром, гипогликемия, ожирение и СД). Обзор опубликованных с 2015 по 2022 год статей о достижениях в лечении СД во время беременности показал, что эти работы были главным образом посвящены оптимизации гликемического контроля—ключевого для минимизации осложнений у матери и плода. Неубедительными оказались данные о том, что диета и физические упражнения приносят оптимальную пользу, однако получать признание стали ПССП, в частности метформин. Появляется все больше данных об их долгосрочной безопасности для плода и новорожденного. 

Рекомендации по клинической практике при СД у беременных (Сент-Винсентская декларация 1989 года, обновление 2019-го) оценивают достижение сопоставимых исходов беременности у женщин с СД и без него. У женщин с прегестационным СД все еще сохраняется более высокий риск перинатальной заболеваемости и смертности, что ведет к низкому проценту планирования беременности без оптимизации метаболического контроля до зачатия. Ожирение во всем мире также неуклонно прогрессирует и способствует росту числа женщин детородного возраста с СД 2 типа и дальнейшему ухудшению исходов беременности. Интенсивная инсулинотерапия (в том числе помповая) помогает достигать хорошего метаболического контроля во время беременности. Однако и ПССП (метформин) могут применяться у женщин с ожирением и СД 2 типа для повышения чувствительности к инсулину, хотя их следует назначать с осторожностью из-за трансплацентарного транспорта и отсутствия длительных данных наблюдения за потомством. 

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 

Рекомендации о предпочтительном лечении СД у беременных изменились в 2019 году, хотя имеются незначительные различия в установках Американской коллегии акушерства и гинекологии и Общества медицины матери и плода. Было подтверждено, что инсулин, не проникающий через плаценту, имеет установленный профиль безопасности и потому считается препаратом первой линии при лечении ГСД. Однако метформин и глибурид также показали относительную безопасность при беременности. Что касается исходов для матери и плода, метформин превосходит глибурид и по профилю безопасности эквивалентен инсулину. Метформин также может рассматриваться в качестве терапии первой линии, он безопаснее и эффективнее глибурида, который больше не рекомендуется в качестве терапии первой линии для лечения ГСД. 

В стандарте медицинской помощи Американской диабетической ассоциации (2017) инсулин также назван препаратом первой линии, рекомендованным для лечения ГСД. В ходе рандомизированных клинических исследований (РКИ) получены доказательства безопасности и эффективности метформина, но при этом отсутствуют долгосрочные данные о безопасности для потомства. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов министерства здравоохранения и социальных служб США (US Food and Drug Administration, FDA) отнесло метформин в качестве препарата для лечения ГСД к категории B и заявило, что исследования репродукции животных не продемонстрировали риска для плода, но контролируемых исследований у беременных пока нет.

Инсулин традиционно является «золотым стандартом» фармакологического лечения ГСД, но требует ежедневных многократных инъекций, может вызывать частые гипогликемии, обязывает к осторожному обращению и обладает более высокой стоимостью по сравнению с пероральными препаратами. Поэтому в последние годы метформин приобретает все большую популярность в терапии ГСД в качестве безопасного и эффективного препарата для его лечения. Однако во всех исследованиях отсутствуют данные об отдаленных последствиях применения метформина у детей матерей, получавших его во время беременности. Обзор РКИ, в которых метформин сравнивался с инсулином при лечении ГСД, в базах данных PubMed, EMBASE, CENTRAL и CNKI не выявил сколько-нибудь существенного увеличения риска побочных эффектов с точки зрения роста и развития детей матерей с ГСД. 

В течение ряда лет применение метформина у беременных с СД ограничивалось конкретными географическими регионами, такими как Южно-Африканская Республика, но рандомизированное клиническое исследование метформина при гестационном диабете (Metformin in Gestational Diabetes, MiG), проведенное J.А. Rowan с соавт. в 2008 году, изменило медицинскую практику во многих странах. В этом исследовании 751 женщину с ГСД рандомизировали на прием метформина или лечение инсулином. Первичная конечная точка включала в себя совокупность неонатальной гипогликемии (менее 2,6 ммоль/л), респираторный дистресс-синдром, необходимость в фототерапии, 5-минутный балл по шкале Апгар ниже 7 или преждевременные роды (срок до 37 недель) и не отличалась между двумя группами, имея место у 32 % участниц, получавших метформин и инсулин. Вторичные конечные точки, включавшие массу тела при рождении, антропометрические показатели новорожденных и младенцев с массой тела более 90-й перцентили, также были эквивалентны между группами. Однако показатели более тяжелой гипогликемии (ниже 1,6 ммоль/л) были ниже в группе метформина по сравнению с получавшими инсулин. 

Важно отметить, что 46,3 % женщин в группе метформина потребовалось дополнительное лечение инсулином. Метформин обладал хорошей комплаентностью: 76,6 % участниц предпочли выбрать это лечение при последующей беременности по сравнению с 27,2 % исходно получавших инсулин. Лечение метформином ассоциировалось с меньшим набором веса в период от включения в исследование до 36 или 37 недель беременности (0,4 ± 2,9 кг в группе метформина по сравнению с 2,0 ± 3,3 кг в группе инсулина; р < 0,001). Женщины, которым требовалось дополнительное назначение инсулина, имели более высокий индекс массы тела (ИМТ) на ранних сроках беременности по сравнению с получающими метформин (33,6 ± 8,6 против 31,1 ± 7,8 кг/м2 соответственно) и более высокие уровни гликемии натощак (6,1 ± 1,1 ммоль/л) по сравнению с получающими метформин (5,3 ± 0,8 ммоль/л). 

Тем не менее важно отметить, что метформин может проникать через плаценту и циркулировать в крови развивающегося плода. Недавние исследования показали, что концентрация препарата в пуповинной крови плода колеблется от половинной до почти такой же, как и в материнской плазме. Поскольку метформин обладает антипролиферативным и антиапоптическим эффектами, существуют опасения по поводу его использования на ранних сроках беременности, а текущие клинические исследования ограничены размером выборки, отсутствием контроля или коротким периодом наблюдения. 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 

Чтобы выяснить, увеличивает ли метформин в течение I триместра беременности при СД риск всех или специфических врожденных аномалий, было проведено популяционное исследование «случай — контроль». Случаи 29 специфических подгрупп негенетических и всех генетических аномалий, вместе взятых, сравнивали с контрольной группой (все другие негенетические аномалии или генетические синдромы). Изучались данные 11 европейских международных регистров врожденных аномалий, в которые были включены 1892 482 ребенка с 2006 по 2013 год. У 50167 детей наблюдались врожденные аномалии (41242 негенетических и 8925 генетических), в том числе аномалии у живорожденных, смерть плода на сроке 20 недель гестации и прерывание беременности из-за аномалии плода. У 168 детей (3,3 на тысячу родов), имевших врожденные аномалии (141 негенетическая и 27 генетических), матери получали метформин. Не было выявлено никаких доказательств более высокой доли негативного воздействия метформина в течение I триместра среди детей с негенетическими или генетическими аномалиями. Единственный значимый результат был получен для атрезии трехстворчатого клапана. Не было также никаких доказательств повышенного риска всех негенетических врожденных аномалий после лечения метформином в течение первого триместра. 

В 2006 году R.C.Hughes с соавт. представили данные о применении метформина у беременных с СД 2 типа в Новой Зеландии, сообщив об отсутствии роста неблагоприятных исходов беременности, несмотря на худший профиль факторов риска на исходном уровне по сравнению с женщинами, не получавшими метформин. ПозднееC.O. Ekpebegh с соавт. (2007) представили данные наблюдения изЮжной Африки, в котором женщины с СД 2 типа лечились инсулином или ПССП до и во время беременности. Отмечался высокий уровень перинатальной смертности (125 случаев на тысячу рождений) в группе, получавшей ПССП (преимущественно метформин и глибенкламид) на протяжении всей беременности по сравнению с беременными, перешедшими на инсулин (28 случаев на тысячу рождений), сменившими диетотерапию на инсулин или оставшимися на инсулинотерапии (33 случая на тысячу рождений). Спустя десятилетие точка зрения стала меняться на противоположную. S. Butalia с соавт. (2017) провели поиск литературы в базах данных MEDLINE, EMBASE, BIOSIS и Кокрейновской библиотеки и выделили РКИ, в которых: 1) сравнивалась терапия метформином с инсулином у беременных у женщин с ГСД или СД 2 типа; 2) сообщалось об исходах для матери или плода при их применении. 

Всего в обзор включили 16 исследований при участии 2165 пациенток. Метформин снижал риск неонатальной гипогликемии, число младенцев, крупных для гестационного возраста, гипертензии, обусловленной беременностью, а также общий прирост массы тела при беременности, и не увеличивал процент преждевременных родов, число недоношенных младенцев, перинатальную смертность или частоту кесарева сечения. Применение метформина во время беременности стало возрастать во всем мире, поскольку появляются РКИ, демонстрирующие его безопасность и эффективность. Метформин изменил тактику лечения при ГСД во многих странах, демонстрируя схожие с инсулинотерапией результаты, касающиеся гликемического контроля, но с меньшим увеличением веса матери и хорошей переносимостью (исследование MiG). Доказательные РКИ в отношении метформина были проведены у пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) и для женщин без диабета и ожирения. Увеличения частоты врожденных пороков развития или выкидышей не наблюдалось, даже когда метформин назначался до беременности и лечение продолжалось до родов. Не отмечалось негативных последствий через 2, 7 и 9 лет наблюдения за детьми, чьи матери получали лечение метформином в исследовании MiG. 

АВСТРАЛИЙСКИЙ ОПЫТ 

В Северной Австралии на матерей из числа коренного населения приходится 33 % родов, и у них часто выявляется высокий уровень гипергликемии во время беременности. Распространенность СД 2 типа у беременных в 10 раз выше у матерейаборигенок, чем у некоренных австралиек, и использование метформина здесь—обычная практика. Оценка результатов родов у получавших этот препарат производилась в ходе исследования при участии женщин с ГСД, недавно диагностированным СД во время беременности (ДВБ) или ранее существовавшим СД 2 типа в период с 2012 по 2016 год. Проводился анализ результатов применения метформина в III триместре. Из 1649 беременностей 814 (49,4 %) произошли у женщин из числа коренного населения, из которых у 234 (28,7 %) имел место СД 2 типа (против 4,6 % некоренных австралиек; р < 0,001). 

У аборигенок с ГСД/ДВБ не отмечалось значительных различий между группами по частоте кесарева сечения, рождению крупных детей для гестационного возраста или серьезных неонатальных побочных эффектов. Применение метформина независимо ассоциировалось с более ранним гестационным возрастом (37,7 против 38,5 недели), но риск не оставался более высоким после исключения женщин, которым назначалась только диетотерапия, а увеличение рождаемости на сроке менее 37 недель оказалось незначительным (после проведения многомерного анализа). Таким образом, не было найдено четких доказательств неблагоприятных результатов, ассоциированных с использованием метформина для лечения гипергликемии во время беременности. 

В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании GRoW оценивали влияние метформина на мать и новорожденного в дополнение к рекомендациям по диете и образу жизни беременных с избыточной массой тела и ожирением. Участницы на сроке 10–20 недель беременности с ИМТ 25 кг/м2 или выше были набраны из трех родильных домов Австралии и случайным образом распределены (1:1) на принимающих метформин (в максимальной дозе 2000 мг в день) или плацебо. Первичной конечной точкой была доля детей с весом при рождении более 4000 г. Вторичные конечные точки включали увеличение массы тела и здоровье матери, рацион ее питания, физическую активность, результаты беременности и родов, качество жизни и эмоциональное благополучие женщины, а также результаты родов у детей. 

Из 524 женщин, распределенных случайным образом в период с 2013 по 2016 год, 514 были включены в анализ (256 — в группе метформина и 258 — в группе плацебо). Средний гестационный возраст при вступлении в исследование составил 16–29 недель, а средний ИМТ — 32 кг/м2 (28,90–37,10 кг/м2). 167 (32 %) участниц имели избыточный вес, а 347 (68 %) страдали ожирением. Не отмечалось значимого различия в пропорции младенцев с массой тела при рождении более 4000 г—40 (16 %) в группе метформина против 37 (14 %) в группе плацебо. У получавших метформин средняя еженедельная прибавка в весе во время беременности была ниже (скорректированная средняя разница —от –0,08 кг, 95 % ДИ— от –0,14 до –0,02; p = 0,007), как и набор массы тела был ниже рекомендованного (95 % ДИ: 1,10–1,94; р = 0,008). 

Общее увеличение веса во время беременности, исходы ее и родов, питание, физическая активность, качество жизни и эмоциональное благополучие матерей между группами существенно не различались. Одинаковое число женщин в обеих группах лечения (76 % [159/208] — в группе метформина и 73 % [144/196]—в группе плацебо) сообщили о побочных эффектах, включая тошноту, диарею и рвоту. Произошло два мертворождения в группе плацебо и одно— в группе метформина. Ни одна из перинатальных смертей не была ассоциирована с участием в исследовании. Для беременных с избыточной массой тела или ожирением метформин, назначаемый в дополнение к рекомендациям по диете и образу жизни на сроке 10–20 недель, не ухудшил результаты беременности и родов. Метаанализ двух РКИ, проведенных в 2019 году, подтвердил, что метформин снижает прибавку в весе у беременных с ожирением. 

Отмечается необходимость дородовых консультаций по вопросам питания и образа жизни женщин с ожирением или избыточным весом во время беременности для ограничения его увеличения и улучшения здоровья матери и ребенка. Тем не менее такие антенатальные вмешательства, по-видимому, оказывают умеренное влияние на изменение массы тела во время беременности, а также на клинические исходы беременности и родов, что требует дополнительных методов коррекции. Метформин обычно используют для лечения СД 2 типа и СПКЯ и все чаще—для терапии ГСД, что приводит к снижению частоты кесарева сечения и гипогликемии новорожденных. Метформин может быть адъювантной терапией к существующим антенатальным стратегиям у беременных с ожирением или избыточным весом, направленным на снижение выработки в печени глюкозы, улучшение ее усвоения клетками гладких мышц и, следовательно, метаболического контроля в период гестации. 

СМЕНА СТАНДАРТОВ 

J.M.Dodd с соавт. (2018) провели поиск в базах данных Кокрейновской библиотеки, Международной платформы регистрации клинических исследований (ICTRP) Всемирной организации здравоохранения. Ни в одном из исследований не было анализа историй женщин с ИМТ от 25 до 29,9 кг/ м2 , поэтому не оценивалось применение метформина у полных пациенток. Все три исследования представляли собой РКИ, в которых метформин сравнивали с плацебо (и то и другое будущие мамы получали с начала II триместра беременности). Дозы варьировали от 0,5 г 2 раза в день до 3,0 г в сутки. Первичной конечной точкой одного из РКИ была масса тела младенцев более 90-й перцентили. Женщины, принимавшие метформин или плацебо, имели аналогичный риск рождения крупного для гестационного возраста ребенка. У получавших метформин может наблюдаться несколько меньший прирост веса во время беременности (средняя разница—2,60 кг; 95 % ДИ: 5,29–0,10; три исследования; 899 женщин; низкий уровень доказательности). 

Метформин может незначительно влиять на снижение риска развития гестационной гипертонии или преэклампсии и, вероятно, мало или совсем не влияет на риск развития ГСД. В одном из исследований сообщалось о нежелательных явлениях (НЯ) у получавших метформин по сравнению группой плацебо (боль в голове или животе, диарея). При рассмотрении отдельных НЯ у получавших метформин вероятность диареи была выше, чем в группе плацебо. Других различий между группами метформина и плацебо для вторичных конечных точек у матери, включая частоту кесарева сечения, роды на сроке до 37 недель беременности, дистоцию плечиков, разрыв промежности или послеродовое кровотечение, не отмечалось. Что касается исходов у детей, то разница в весе при их рождении была незначительной или отсутствовала. В этом обзоре не выявлялось других важных различий для вторичных конечных точек у детей: гипогликемия (низкий уровень сахара в крови), желтуха (гипербилирубинемия), 5-минутный балл по шкале Апгар выше 7, мертворождение и смерть новорожденного. Только в одном исследовании сообщалось о единственном поступлении в отделение интенсивной терапии новорожденного, что указывало на схожие параметры госпитализации у женщин, получавших метформин или плацебо. Метформин ассоциировался с повышенным риском побочных эффектов, особенно диареи. 

Если ранее «золотым стандартом» считался инсулин, то теперь Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи Великобритании рекомендует метформин как препарат первой линии выбора при лечении ГСД. S.J.Christian с соавт. (2018) оценили безопасность и эффективность использования метформина в сравнении с инсулином у 121 женщины с ГСД на Ближнем Востоке. У 107 из них роды были срочными. 90 (84 %) беременных получали метформин, дополнительное лечение инсулином потребовалось 32 % будущих мам из этого числа. Наблюдалась значительная разница в весе (в среднем 207 г; р = 0,04) при рождении детей в пользу метформина по сравнению с группой инсулина. Значимой разницы в материнской или неонатальной заболеваемости между группами не было. Таким образом, метформин был признан безопасным, практичным и экономически эффективным препаратом для данной когорты. 

Необходимость в большом количестве инъекций инсулина вызывает массу неудобств у женщин с ГСД, отсюда повышенное внимание к ПССП метформину. Его эффективность в регулировании уровня гликемии и исходов у плода при ГСД сравнивали с таковой у инсулина N.Ghomian с соавт. (2019). Это РКИ включало 286 беременных с диагнозом ГСД, установленным на 24–28-й неделе гестации. Участниц РКИ случайным образом разделили на две группы по 143 человека: первая получала инсулин, другая — метформин. Возраст матери, ИМТ, СД в семье в анамнезе, предыдущий анамнез ГСД, уровень гликемии натощак, одно- и двухчасовая постпрандиальная гликемия и тест толерантности к глюкозе до лечения статистически не различались между группами. Постпрандиальная и тощаковая гликемия, уровни HbA1c также не продемонстрировали значимых различий после завершения курса лечения. То же самое относится к методу родоразрешения, причинам кесарева сечения, травмам при рождении, оценке по шкале Апгар, массе тела при рождении, госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных и гипогликемии у них. Таким образом, метформин можно рекомендовать в качестве эффективной замены инсулина при лечении ГСД. 

ДВОЙНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ 

Метформин для достижения овуляции при СПКЯ. Внутриутробное действие препарата происходит в результате продолжения его поступления в организм после успешной овуляции у женщин с СПКЯ, поддержания метаболического контроля у пациенток с прегестационным диабетом или лечения ГСД. Прерывание приема метформина после установления факта беременности у женщин с СПКЯ не связано с более высоким риском выкидыша. Продолжение его приема, по-видимому, не ухудшает прогноз матери и не предотвращает возникновение ГСД, поэтому нет смысла продлевать лечение метформином после диагностики беременности у женщин с СПКЯ. Пациентки с ГСД могут лечиться метформином в соответствии с принципом здравомыслия, поэтому рекомендуется тщательное соблюдение клинических рекомендаций и правил. 

У женщин с СПКЯ высок риск осложнений беременности. Анализ двух РКИ, в которых сравнивали метформин с плацебо у беременных с СПКЯ, показал значительное снижение частоты поздних выкидышей и преждевременных родов в группе метформина. Целью третьего РКИ — плацебо-контролируемого двойного слепого многоцентрового исследования, проведенного в 14 стационарах Норвегии, Швеции и Исландии, была проверка гипотезы о том, что метформин предотвращает поздний выкидыш и преждевременные роды у женщин с СПКЯ. В исследование включались беременные с СПКЯ в возрасте 18–45 лет. Участницы были случайным образом распределены (1: 1) в группы метформина или плацебо (244 и 243 пациентки соответственно). Метформин (500 мг дважды в день) или плацебо назначались в течение первой недели лечения, со второй недели беременности до родов доза препарата возрастала до 1000 мг дважды в день. Первичной конечной точкой была совокупная частота поздних выкидышей (между 13-й и 22-й неделями) и преждевременных родов (между 23-й и 36-й неделями). Вторичные конечные точки включали частоту ГСД, преэклампсию, гестационную гипертонию и поступление новорожденного в отделение интенсивной терапии. Исследование проводилось с 2012 по 2017 год. Поздний выкидыш и преждевременные роды произошли у 12 (5 %) из 238 женщин в группе метформина и у 23 (10 %) из 240 беременных в группе плацебо. Не было выявлено существенных различий во вторичных конечных точках, включая частоту ГСД — 60 (25 %) из 238 женщин в группе метформина против 57 (24 %) из 240 участниц в группе плацебо. Не отмечалось существенных различий между группами в отношении серьезных побочных эффектов ни у матерей, ни у детей. 

В последующем объединенном анализе данных из представленного исследования и двух предыдущих РКИ у 18 (5 %) из 397 женщин произошел поздний выкидыш или преждевременные роды в группе метформина по сравнению с 40 (10 %) из 399 женщин в группе плацебо. Авторы предположили, что у беременных с СПКЯ лечение метформином с конца I триместра до родов может снизить риск позднего выкидыша и преждевременных родов, но не предотвращает развитие ГСД. 

В 2014 году был проведен метаанализ, посвященный применению метформина у 351 женщины с СПКЯ. При лечении метформином роста числа врожденных аномалий не отмечалось. В ряде других исследований у женщин с СПКЯ, получавших метформин, общая частота основных аномалий составила 0,6 % в выборке из 517 пациенток, прекративших его прием после зачатия или диагностики беременности, и 0,5 % — в выборке из 634 женщин, получавших метформин в течение I триместра беременности. Использование препарата, по-видимому, является нейтральным в отношении частоты выкидышей, хотя ряд исследователей сообщают о снижении их количества, особенно при комбинации с кломифеном, применяемым для индукции овуляции, по сравнению с плацебо. 

Гликемический контроль у беременных с СД 1 типа обеспечивается только инсулином, и частота встречаемости неблагоприятных перинатальных исходов остается высокой. Растет доказательная база безопасности использования метформина в период гестации. Тем не менее такие исследования у беременных с СД 1 типа отсутствуют. F. Ping с соавт. (2019) оценивали метаболический контроль и перинатальные исходы у 38 беременных с СД 1 типа в китайской популяции и изучали роль метформина с 2006 по 2018 год. Ретроспективно оценивали перинатальные исходы у пациенток с СД 1 типа, которым добавляли метформин в качестве дополнительного лечения, и тех, кто остался исключительно на инсулинотерапии. Избыточный вес был обычным явлением (35,1 %) у беременных с СД 1 типа. Во время беременности доза инсулина увеличивалась в среднем на 35,30 ± 22,60 ЕД/сут. Частота кесарева сечения была высокой (65,8 %), а основной его причиной оказывалась макросомия плода. Снижение уровня HbA1c в группе «метформин—инсулин» было более выраженным, чем у получавших только инсулин (–1,47 ± 1,17 % против –0,90 ± 1,13 %; р = 0,05). Это инновационное исследование позволило предположить, что метформин безопасен и может способствовать улучшению гликемического контроля у беременных с СД 1 типа. 

Таким образом, за последнее десятилетие значительно возросло использование метформина во время беременности при СД в разных странах. Препарат стоит недорого и прост в применении, а также имеет явные преимущества в качестве лечения гипергликемии во время беременности. Основная проблема связана с прекращением приема метформина на ранних сроках беременности у пациенток с СД без адекватной альтернативы. В то же время клиницисты, осуществляющие лечение метформином беременных с СД, с настороженностью относятся к потенциальным неблагоприятным последствиям в долгосрочной перспективе и, хотя за более чем 65-летнюю историю применения препарат продемонстрировал свою эффективность и безопасность, дискуссия продолжается