От головной боли страдают не только взрослые, но и дети. Однако ее симптомы в раннем возрасте могут быть не столь очевидными и выражаться, в частности, болями в животе, тошнотой и рвотой. К тому же ребенок не всегда может четко сформулировать, что же его беспокоит. Поэтому диагностика головной боли у детей представляет большие трудности и требует от специалиста дополнительных навыков, наблюдательности и правильной интерпретации болевых ощущений маленького пациента.

Самостоятельно жаловаться на головную боль дети начинают, как правило, в 4–5 лет, когда они обучаются субъективно воспринимать, локализовать и правильно описывать свои ощущения. Однако это не означает, что дети более младшего возраста не испытывают цефалгии. До 3 лет о возможных головных болях можно косвенно судить по изменениям в поведении ребенка (повышенная возбудимость, беспричинный плач, нарушение сна, гиперреактивность и др.) или появлению аналогов головной боли, о которых мы расскажем ниже.

Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность цефалгического синдрома возрастает от 3–8 % среди дошкольников до 57–82 % к подростковому возрасту. По данным других авторов, к возрасту 3 лет головная боль отмечается у 3–8 % детей, к 5 годам — у 19,5 %, а к 7 годам — уже у 37–51,5 %.

При постановке диагноза важным является исключение вторичных головных болей, при которых цефалгия служит симптомом другого заболевания. Причинами таких болей у детей могут быть синуситы, инфекции среднего уха, системные инфекционные процессы, черепно-мозговые травмы, внутричерепные объемные образования, внутричерепная гипертензия, артериальная гипертензия или гипотензия, эпилепсия и некоторые другие патологические состояния. Для этого обязательными являются проведение тщательного физикального и неврологического осмотра, консультации других специалистов и инструментальное обследование.

ВАРИАНТЫ ГОЛОВНОЙ БОЛИ У ДЕТЕЙ

Наиболее частой причиной цефалгии в детском возрасте являются первичные головные боли. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра к ним относятся:

1. Мигрень.

2. Головная боль напряжения (ГБН).

3. Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии.

4. Прочие первичные головные боли.

По данным исследований, у детей младшего возраста из первичных головных болей преимущественно встречаются мигрень и ГБН.

Мигрень

Дебют заболевания возможен в любом возрасте, но описаны случаи начала приступов в первые два года жизни. Классические рецидивирующие эпизоды головной боли (в промежутках между приступами симптомы отсутствуют) характеризуются хотя бы тремя из следующих признаков:

• боли в животе;

• тошнота и рвота;

• локализация боли в одной половине головы;

• пульсирующий характер боли;

• полное исчезновение боли после сна;

• наличие ауры (зрительной, сенсорной или моторной);

• положительный семейный анамнез.

Проявления мигрени у детей имеют ряд особенностей:

• как правило, отсутствует аура;

• хотя тошнота и рвота одинаково часто встречаются и у детей, и у взрослых, боли в животе более типичны для детского возраста;

• детская цефалгия обычно диффузная (двусторонняя), тогда как у взрослых преобладает односторонняя головная боль;

• у ряда детей с мигренью отмечают судороги в анамнезе, у взрослых такая ассоциация встречается редко.

Тем не менее частота встречаемости данных особенностей мигрени в возрастной группе пациентов от 3 до 6 лет точно не определена. Кроме того, в раннем возрасте могут встречаться своеобразные клинические варианты мигрени. Наиболее частые из них:

1. Доброкачественное пароксизмальное головокружение. Наблюдается у детей в возрасте 2–6 лет. Проявляется внезапно развивающимся системным головокружением, неустойчивостью, бледностью кожных покровов (вегетативными проявлениями), нистагмом. Возможна рвота. Головная боль обычно отсутствует. Продолжительность приступов, как правило, до нескольких минут, после чего ребенок засыпает. У многих детей впоследствии в более старшем возрасте развивается типичная мигрень.

2. Циклическая рвота. Начинается в раннем возрасте. Проявляется повторными стереотипными эпизодами неукротимой рвоты. У многих детей в более старшем возрасте развивается типичная мигрень.

3. Пароксизмальная кривошея. Наблюдается у детей раннего возраста. Проявляется рецидивирующими эпизодами наклона головы, сочетающимися с головной болью, тошнотой и рвотой. Продолжительность приступов — от нескольких часов до нескольких дней.

Головная боль напряжения

Проявляется в виде:

• постоянной ноющей и давящей диффузной головной боли (ощущение сжимающего обруча, шлема), обычно умеренной интенсивности;

• часто сочетается с болями в спине и шее;

• тошноты, рвоты; фотофобия и фонофобия отсутствуют.

Провоцирующими факторами ГБН могут быть стрессовые ситуации, депривация сна, которые часто встречаются в детском возрасте. Большое значение для возникновения головной боли напряжения имеет отягощенный перинатальный анамнез: у детей, перенесших гипоксию, процент головной боли был намного выше по сравнению со здоровыми новорожденными. Также важную роль играет анамнез первого года жизни. Согласно исследованию медицинского университета Глазго, у детей, перенесших в младенчестве выраженные кишечные колики, выявлен высокий процент ГБН в последующем — примерно у 40 % развиваются головные боли в дошкольном возрасте.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

При обращении родителей с маленьким пациентом с жалобами на головную боль или вышеперечисленными альтернативными проявлениями цефалгического синдрома рекомендовано:

• сбор анамнеза, в том числе выявление страдающих мигренью ближайших родственников;

• исследование эмоциональной сферы и поведения ребенка с помощью структурированного интервью и опросников;

• неврологическое обследование (полное исследование неврологического статуса);

а также:

• оценка показателей возрастного развития с помощью методики DP-3 (Developmental Profile 3, Alpern G. D., 2009) по пяти сферам: двигательные навыки, адаптивное поведение, социально-эмоциональная сфера, познавательная сфера, речь и коммуникативные способности.

• ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг;

• методы нейровизуализации (МРТ головного мозга).

Для более тщательного опроса рекомендуются диагностические тесты и различные шкалы, например:

• оценка влияния головной боли (Headache Impact Test, HIT-6) (Коsinsky M. и соавт., 2003) — опросник для ребенка, который помогает выяснить частоту и локализацию головной боли;

• оценка детской нетрудоспособности из-за мигрени (Pediatric Migraine Disability Assessment Score, PedMIDAS) (Hershey A. D. и соавт., 2001) — помогает при помощи опросника оценить нарушения трудоспособности и повседневной активности маленьких пациентов с мигренью.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Целью лечения головной боли у детей является улучшение качества жизни маленького пациента, а также исключение приступов в последующем. Критерием назначения медикаментозной терапии является частота и выраженность боли, возраст и возможные побочные эффекты со стороны лекарственных препаратов. Также особого внимания требует беседа с родителями: когда и как применять назначенный препарат и в каких случаях можно избежать приема лекарственных средств.

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Мы провели наблюдения 300 детей в возрасте от 3 до 7 лет с ГБН и мигренью, оценили их состояние и определили характер цефалгического синдрома. А также назначили и оценили эффективность лечения.

Основной задачей было разработать оптимальную терапию, в том числе немедикаментозную, которая основывалась на жалобах родителей, данных неврологического осмотра и методов нейровизуализации.

На первое место выступало соблюдение режима дня ребенка. Всем родителям было рекомендовано выполнение трех основных правил: достаточный сон, сбалансированное питание и исключение просмотра изображений на электронных носителях. При их соблюдении родители отмечали улучшение самочувствия ребенка, в некоторых случаях вплоть до исчезновения жалоб.

При медикаментозном лечении пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли дети без патологии со стороны головного мозга, во вторую — с незначительной патологией (постгипоксические изменения, наличие травмы головы в анамнезе, неонатальные судороги).

Пациенты первой группы получали препараты янтарной, гопантеновой кислоты, витаминов группы В, кальция, магния, цинка, меди. Витамины и добавки назначались с учетом возраста и веса ребенка на срок от 30 до 90 дней. Хорошие клинические показатели были у детей, которые наряду с витаминами и добавками принимали перед сном белладонну в минимальных дозах.

Для детей второй группы лечение начиналось с назначения полипептидов коры головного мозга скота в дозе 5 мг в/м в течение 10 дней. При оценке результатов дети, у которых головная боль проходила к окончанию этого этапа лечения, переводились в первую группу, где получали вышеописанные витамины и кислоты. Те дети, у которых головные боли после лечения присутствовали на втором этапе, получали этилметилгидроксипиридина сукцинат в дозе 62,5 мг 3 р/сут или по 125 мг 2 р/сут. Курс лечения составлял 30 дней. Все дети переносили лечение удовлетворительно, побочных эффектов не наблюдалось.

Дети в обеих группах после окончания курса лечения и наблюдения получали профилактические курсы витаминов группы В и магния 2 раза в год в весенний и осенний периоды курсом по 30 дней в течение 2 лет. У 95 % наблюдаемых было отмечено прекращение жалоб на головную боль. Только у 5 % детей она усилилась. Все пациенты страдали мигренью, и для них был разработан индивидуальный профилактический план, который включал в себя витамины группы В и магния наряду с полипептидами коры головного мозга скота по той же схеме, что и во время основного периода наблюдения.

В целом, при оценке лечения головной боли каждый врач руководствуется своими знаниями. Очень важно обозначить, что при лечении головной боли у детей младшего дошкольного возраста не стоит назначать препараты седативного спектра: они только усугубляют ее течение, так как по своим свойствам не являются препаратами выбора при лечении головной боли. Лишь на время принося облегчение, они не решают основной проблемы.