Одно из нежелательных последствий радикальной простатэктомии, существенно ухудшающее качество жизни пациентов, — недержание мочи. Своим опытом терапии этого осложнения делятся специалисты Института урологии и репродуктивного здоровья человека клиники Сеченовского университета.

Физиология недержания

При недержании мочи после радикальной простатэктомии (РПЭ) назначается консервативное лечение, которое включает тренировку мышц таза (Burkhard F.C., 2020). В ходе наполнения мочевого пузыря интрауретральное давление поддерживается тонусом гладкой и активацией поперечнополосатой мускулатуры, окружающей мочеиспускательный канал (Stafford R.E., 2012; Elbadavi A., 1996). Поскольку большинство составляющих сфинктер гладких мышц находится в предстательной железе, удаляемой при операции, возрастает функциональная нагрузка на поперечнополосатые мышечные структуры тазового дна для восстановления удержания (Heesakkers J., 2017). Чаще всего рекомендуют чередование интенсивного сокращения (на протяжении нескольких секунд) и последующего расслабления мышц по нескольку раз в день согласно специальной, разработанной еще в 50-х гг. и одобренной Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) схеме (Пушкарь Д.Ю., 2007). Отмечено, что пациенты, удерживающие мочу после РПЭ, способны сильнее сокращать мускулатуру сфинктера, лобково-прямокишечную и бульбокавернозную мышцы по сравнению с такими же больными, страдающими инконтиненцией (Stafford R.E., 2019).

Анализ литературы, посвященной консервативной терапии недержания, показывает, что у данной категории лиц имеются слабость мышечного аппарата тазового дна и снижение перинеального рефлекса, т. е. способности к рефлекторному сокращению мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), в ответ на любое повышение внутрибрюшного давления (Аль-Шукри С.Х., 1999). Поэтому тренировка мышц таза должна быть направлена на увеличение силы их сокращений, выработку и закрепление указанного рефлекса.

Все дело в тренировке

Тренировка мышц дна малого таза относится к 1-й линии лечения послеоперационной инконтиненции. Сознательные регулярно повторяемые контролируемые усилия способствуют повышению силы и тонуса мускулатуры, а также приводят к развитию стойкого интенсивного рефлекторного ее сокращения вследствие внезапного повышения внутрибрюшного давления. Способность сознательно управлять мышцами этой области и тренировать их обеспечивает, с одной стороны, увеличение замыкательной способности сфинктерных механизмов, с другой — подавление непроизвольных сокращений детрузора. Природа этого явления не вполне ясна. Возможно, что напряжение поперечнополосатого сфинктера (как произвольное, так и вызванное электростимуляцией) не только механически препятствует вытеканию мочи, но и одновременно рефлекторно тормозит детрузорные сокращения. Другое объяснение состоит в том, что перемещение содержимого пузыря в уретру служит пусковым механизмом, запускающим сокращение детрузора. Укрепление мышц тазового дна препятствует подобному преждевременному пассажу мочи (Крупин В.Н., 2005; Bulmer P., 2004) 

Блеск и нищета исследований

Проведенный анализ эффективности консервативного лечения недержания после РПЭ выявил несколько проблем. Прежде всего, абсолютное большинство выполненных ранее исследований были нерандомизированными и неконтролируемыми. Значение терминов ”недержание” и ”удержание” в различных протоколах трактуется неоднозначно. Кроме того, существует недостаток стандартизованных методик лечения, а подсчет количества случаев успешного применения того или иного лечебного метода затруднен на фоне крайней неоднородности изучаемых групп пациентов.

Биологическая обратная связь

В большинстве случаев тренировка мышц тазового дна производится без обратной связи, и пациент не имеет возможности самостоятельно контролировать правильность выполнения упражнений; он располагает лишь словесными или письменными инструкциями. Поэтому эффективность такого лечения сильно зависит от настойчивости и выраженности мотивации самого больного (Hunter K.F., 2004; Nahon I., 2006).

Информированность о физиологических показателях в процессе обучения и тренировки позволяет значительно повысить результативность занятий. Метод медицинской реабилитации, при котором человеку с помощью электронных устройств — посредством световых либо звуковых сигналов — мгновенно и непрерывно предоставляется информация о параметрах деятельности его внутренних органов, называется биологической обратной связью (БОС). Принцип обратной связи базируется на фундаментальном положении кибернетики, утверждающем, что эффективное функционирование управляемой системы зависит от возврата информации о результатах ее работы управляющему органу (Ивановский Ю.В., 2008). 

В качестве примера: для успешной посадки космического корабля (или спускаемого аппарата) центр управления полетом должен постоянно получать информацию о его скорости, положении в пространстве, расстоянии до поверхности Земли. На основании совокупности данных можно корректировать движение и траекторию объекта, иначе осуществить приземление будет невозможно.

С позиций кибернетики человеческий организм в целом можно рассматривать как открытую информационную систему, которая также подчиняется базовым законам. Результат обучения человека каким-либо навыкам напрямую обусловлен тем, насколько он осведомлен о правильности выполнения им предписанных тренировочных действий (Orne M.T., 1974). Источниками такой информации служат раздражители внешней или внутренней среды; в качестве регистратора выступает рецептор зрительной, слуховой, тактильной или иной модальности. Каналом передачи является нервное волокно, а приемником информационного сигнала — нейрон, обрабатывающий и передающий его другим аналогичным клеткам. Наконец, непосредственные потребители информационных данных — это ансамблевые структуры (группы функционально связанных нейронов) ЦНС (головного и спинного мозга), оценивающие поступающие сведения и обеспечивающие выполнение управляемой системой соответствующего действия. Результаты последнего описанным выше путем вновь возвращаются к управляющему органу; круг взаимодействия, таким образом, замыкается. В случаях, когда речь идет об обратной связи на уровне целостного организма, принято говорить о феномене БОС.

Регулирующее действие БОС

В реальной жизни человек постоянно сталкивается с регулирующими механизмами обратной связи, как правило, не задумываясь об этом. Например, поддержание вертикального положения тела является с физической точки зрения весьма сложной задачей, учитывая его большую массу, относительно малую площадь опоры и высокое расположение центра тяжести. При таких условиях даже возникающая вследствие сокращения сердца реактивная сила теоретически способна нарушить неустойчивое динамическое равновесие, не говоря уже о возмущениях, возникающих как результат пространственных перемещений. Информация, постоянно поступающая от рецепторов, расположенных в мышцах, сухожилиях, суставах и костях, вестибулярного аппарата (анализатора вектора и градиента гравитации), а также от органов зрения перерабатывается в ЦНС. Последняя в масштабе реального времени путем управления соответствующими мышцами обеспечивает сохранение ортостатической позиции. Таким образом, происходит

 

наглядное осуществление принципа БОС, однако (как и в случае поддержания гомеостаза) здесь приходится говорить о формировании цепи внутренней обратной связи. Управление биологическими процессами происходит без непосредственного участия сознания человека, каких-либо мотивационных или волевых предпосылок, поэтому правильнее было бы говорить о бессознательном биоуправлении. Иными словами, приведенный пример иллюстрирует сам рассматриваемый принцип, но не его клиническое применение (Ивановский Ю.В., 2008).

В противоположность этому метод БОС, как способ медицинской реабилитации, предусматривает обязательное действие внешней обратной связи с использованием специальных технических устройств.

БОС на практике

Имеются определенные предпосылки для реализации механизма биологической обратной связи в медицинской практике:

1. Получение данных (в обычных условиях недоступных для человека) о деятельности определенных физиологических систем или внутренних органов.

2. Обучение пациента произвольному управлению работой этих физиологических систем/внутренних органов.

3. Применение для решения указанных задач технических средств, предназначенных для предоставления пациенту информации в доступной для него форме.

Обязательным требованием к функции, которую планируется сделать объектом БОС, является возможность ее объективной регистрации и количественной оценки. Этим критериям удовлетворяют многие физиологические параметры, в том числе показатели электромиограммы. Далее, непременным условием рассматриваемой методики является хотя бы минимальная сохранность корректируемой функции. В случае полного ее отсутствия (например, невозможность движений вследствие травматического перерыва нервного ствола) использование биологической обратной связи неэффективно, поскольку информационный контур не сможет замкнуться.

Для БОС-терапии необходимо получение адекватной информации о работе органов и/или систем организма. Роль первичного регистратора может играть любой воспринимающий сигнал прибор, при этом данные должны быть понятны пациенту. Преобразованные в сигналы, они позволят ему применять на практике схему биоуправления в реальном времени. Регистрация информационной составляющей и ее предъявление пациенту должны происходить одновременно или с минимальной задержкой (вследствие соответствующей технической обработки).

Все перечисленное определяет следующие требования к характеристикам датчиков:

1. Электроды должны обеспечивать надежный контакт с поверхностью кожи. Следует помнить, что при электромиографии необходима установка индифферентного электрода для стабилизации показаний референсных датчиков.

2. Устройства должны легко устанавливаться и удаляться, не причинять пациенту беспокойства, не смещаться во время сеанса, не изменять своих свойств в ходе его проведения.

3. Электроды датчиков и провода, соприкасающиеся с телом пациента, должны быть изготовлены из материалов, способных подвергаться многократной дезинфекции.

Понятно, что одного регистрирующего устройства для лечения методом БОС недостаточно. Физиологические параметры должны в конечном итоге иметь форму, доступную для понимания пациентом и доведения через органы чувств до его сознания (Ивановский Ю.В., 2008).

Основные задачи устройства-регистратора:

1. Выделение и отождествление изучаемого параметра подлежащей воздействию функции, последующая фильтрация сигнала, очистка от шумов и искажений.

2. Преобразование полученной информации в сигналы обратной связи, доступные для восприятия и пригодные для постановки перед пациентом задач по их изменению с целью коррекции нарушенной функции.

В современных условиях для этих целей применяется компьютер. Регистратор и преобразователь являются не самостоятельными приборами, а представляют собой объединенный блок биологической обратной связи. Программное обеспечение позволяет обрабатывать поступающие от пациента сигналы, а также хранить и анализировать данные.

Информация, предоставляемая больному, должна соответствовать его интеллектуальному уровню. Необходимо, чтобы инструкция содержала сведения о характере сигналов обратной связи, отражающих параметры функционирования тренируемых органа/органов или системы. Формулировки должны быть четкими и ясными (например, напрячь ту или иную мышцу с такой заданной силой, чтобы линия электромиографической кривой на экране монитора превысила определенный порог или включилась анимационная программа).

Исходя из полученных от инструктора указаний и опираясь на собственные личностные резервы, пациент должен выполнять действия по активному изменению целевых физиологических параметров в нужном направлении. Задача инструктора — постепенно повышать нагрузку от наиболее простых и доступных для каждого конкретного случая упражнений до более сложных, требующих значительных усилий. 

И вновь комплаентность

Для эффективной терапии с использованием БОС абсолютно необходима мотивация пациента — активное желание непосредственно участвовать в лечебном процессе. Если больной скрыто, а тем более явно не хочет выполнить поставленную перед ним задачу, то даже при наличии всех остальных звеньев биологической обратной связи теряется логическая основа для реализации лечения.

Высокий уровень мотивации может быть достигнут при помощи психологической установки на выздоровление и внешних факторов, повышающих заинтересованность в процессе терапии и ее результатах. Мощным мотивационным фактором как для детей, так и для взрослых является игровая ситуация, поэтому применение различных анимационных программ весьма целесообразно (Ивановский Ю.В., 2008).

Необходимо подчеркнуть, что данный метод не имеет абсолютных противопоказаний (Ивановский Ю.В., 2003). Относительные же противопоказания связаны с невозможностью выполнения пациентом определенной задачи вследствие психологических или физиологических причин и могут быть разделены на 2 группы. К первой относятся следующие состояния:

• заболевания, создающие принципиальную невозможность достижения положительного эффекта в силу значительных анатомических изменений органов малого таза: злокачественные опухоли, выраженная инфравезикальная обструкция. Как правило, в таких случаях после хирургического лечения тренировка тазовых мышц под контролем БОС может быть эффективной на реабилитационном этапе для восстановления резервуарной и эвакуаторной функции мочевыводящих путей;

• местные инфекционно-воспалительные процессы в фазе обострения, препятствующие применению полостных и/или кожных датчиков: проктит, геморрой, вагинит, трещина заднего прохода;

• тяжелые сопутствующие заболевания и состояния (особенно в стадии декомпенсации): острое нарушение мозгового кровообращения, нестабильная стенокардия, тиреотоксикоз, выраженная гипертермия.

Во вторую группу относительных противопоказаний можно включить:

• возраст моложе 4-5 лет, когда пациент не в состоянии осознать поставленную перед ним задачу из-за недостаточного развития ментальных способностей;

• выраженное интеллектуально-мнестическое снижение;

• психические заболевания;

• иждивенческую позицию больного, не желающего принимать осознанное участие в лечении (Ивановский Ю.В., 2003).

Каким будет результат

Механизм действия БОС в целом и при тренировке мышц тазового дна в частности представляется достаточно сложным и не до конца изученным. Кроме того, очевидно, что он различен при стрессовом и ургентном недержании мочи (Ивановский Ю.В., 2003). В первом случае одним из возможных направлений считается улучшение процесса активного закрытия мочеиспускательного канала. В то же время, несмотря на повышение тонуса тазовых мышц и увеличение амплитуды рефлекторных сокращений m. levator ani, заметного возрастания максимального уретрального давления закрытия по окончании терапии не выявлено (Burns P.A., 1990; Meyer S., 1992). Однако практически все исследователи указывают на явное клиническое улучшение или даже полное излечение у значительного числа больных со стрессовым характером расстройства.

При наличии ургентной составляющей напряжение мышц таза приводит к рефлекторному торможению сократительной активности детрузора путем анально-детрузорного и/или уретральнодетрузорного рефлекса. У пациентов с недержанием подобного генеза вследствие нарушения функции детрузора отмечено значительное снижение количества его нестабильных сокращений после тренировки мышц тазового дна под контролем биологической обратной связи (Millard R.J., 1983; Cardozo L.D., 1978).

Результаты лечения инконтиненции путем тренировки мышц тазового дна с применением БОС могут оцениваться по следующим показателям (Jackson J., 1996):

• полное излечение — возможность полностью отказаться от прокладок и иных вспомогательных приспособлений в любой ситуации;

• значительное уменьшение симптомов недержания — уменьшение количества используемых прокладок более чем на 50%;

• минимальное улучшение или отсутствие эффекта.

Для успеха терапии необходимо учитывать ряд факторов, влияющих на конечный результат методики (Ивановский Ю.В., 2003):

• высокий уровень положительной мотивации пациента, его желание применять данное лечебное направление в повседневной жизни;

• сочувствие, взаимопонимание и поддержка со стороны врача и близких больного, его доверие к медицинскому персоналу;

• тщательное общее и урологическое обследование до начала лечения под контролем БОС для разработки индивидуальной терапевтической и/или реабилитационной программы;

• тихая, спокойная и позитивная обстановка во время занятий;

• наличие обучающих материалов с программным компьютерным обеспечением для отражения физиологической реакции пациента.

К настоящему времени продемонстрирована более ранняя и качественная функция удержания у пациентов, которые перед РПЭ проводили коррекцию функции мышц таза путем БОС-терапии (Perez F.S.B., 2018; MacDonald R., 2007; Filocamo M.T., 2005). В то же время есть данные об отсутствии различий по частоте инконтиненции между группами занимавшихся по этой методике перед оперативным вмешательством и в послеоперационном периоде (Bales G.T., 2000). Продемонстрировано, что показатели удержания мочи среди лиц, осуществлявших тренировку мышц тазового дна под контролем БОС и в ее отсутствие, были лучше по сравнению с больными, которые не выполняли подобных упражнений (Goonewardene S.S., 2018; MacDonald R., 2007; Filocamo M.T., 2005).

Авторы кокрейновского анализа рекомендуют проведение дальнейших исследований, которые, будучи тщательно спланированы, должны отвечать на точно поставленные вопросы. Это необходимо для выработки объективных рекомендаций лечащим врачом и принятия взвешенного решения пациентом (Anderson C.A., 2015).

Список литературы находится в редакции