Cложности декатетеризации

В наступившем году исполняется 90 лет с момента появления катетера Фоли. О декатетеризации без фрустрации — в историческом очерке и рекомендациях специально для УС.

Фредерик Фоли сделал и краткосрочную, и длительную катетеризацию мочевого пузыря возможной и доступной как для мужчин, так и для женщин. Как отмечает Roger C.L. Feneley в историческом обзоре, в течение нескольких тысяч лет катетеры создавались и использовались в основном для применения у мужчин. 

Что же касается инконтиненции, то до появления катетеров Фоли она не считалась медицинской проблемой, и «решение подобных конфузов оставалось на самостоятельное усмотрение страдающих». Изначально же предложенный Фредериком Фоли в 1929 году катетер был предназначен для обеспечения дренирования мочевых путей и надежного гемостаза после простатэктомии. 

Сначала катетеры Фоли изготавливались из латекса, который обладает необходимыми физико-механическими характеристиками, требующимися для катетеризации. Однако в связи с цитотоксичностью материала при длительной катетеризации участились случаи стриктур уретры и инкрустации катетеров. Современные катетеры изготавливаются из силикона или покрыты им; кроме того, они имеют антибактериальное покрытие. Принципиальное значение в конструкции катетеров Фоли имеет наличие дополнительного канала, проходящего в стенке катетера и необходимого для заполнения жидкостью специального баллона на проксимальном конце. Заполненный баллон удерживает катетер от выпадения и способен прижимать кровоточащие сосуды. Однако решение, сделавшее эти катетеры столь популярными в наши дни, может стать препятствием при удалении катетера. Трудность дефляции баллона и, соответственно, извлечения катетера не считается распространенной проблемой/ осложнением. Тем не менее в практике они периодически встречаются, и, по замечанию Siamak Daneshmand, данный вид осложнения становится значимым негативным фактором как для пациента, так и для самого врача, который не всегда может определить причину проблемы и найти верный способ решения.  

На сегодняшний день в литературе описано около десяти способов извлечения «неудаляемых» катетеров Фоли. Некоторые из них представляют сугубо академический интерес или являются решением частного случая.

В рядовых же случаях причинами отсутствия дефляции баллона, как правило, бывают:

• повреждение клапанного механизма;
• засорение или слипание канала в стенкекатетера;
• кристаллизация жидкости внутри баллона, что является наименее распространенной проблемой и возможно в случае чрезмерно длительного применения катетера при заполнении баллона раствором.

Не стоит сразу резать катетер. В некоторых случаях, связанных с передавливанием канала лигатурой или его незначительным засорением, достаточно снять лигатуру или промыть канал. Для этого необходимо осмотреть катетер на предмет наличия лигатуры и, перед тем как откачивать жидкость, ввести 2–3 мл дистиллированной воды. Когда вышеуказанные действия не помогают, следующий шаг — рассечение катетера. Следует заметить, что не имеет смысла отрезать катетер понемногу. Режьте максимально близко к телу, но так, чтобы около 3–4 см катетера оставалось снаружи. Если причина засорения в дистальном, то есть удаленном участке, то жидкость вытечет сама.

Если данные манипуляции не помогли, то необходимо ввести в канал, проходящий в стенке катетера, мандрен мочеточникового катетера. Проведение мандрена на достаточную глубину в большинстве случаев позволяет проткнуть баллон изнутри. При наличии надлобковой цистостомы либо уретрального катетера у женщин необходимо подтянуть баллон катетера максимально к передней брюшной стенке (шейке мочевого пузыря) и перфорировать баллон, проведя параллельно катетеру пункционную иглу. В случае наличия уретрального катетера у мужчины подобный способ не уместен. У мужчин можно провести тубус цистоскопа (резектоскопа), «надев» его на «культю» катетера, что в реальной жизни весьма травматично и болезненно.

Как правило, описанных выше четырех способов вполне достаточно для удаления катетера. Если же по каким-то причинам катетер все же не удален, то возможно пунктировать баллон трансабдоминально. Для этого необходимо наполнить мочевой пузырь физиологическим раствором (контрастом) на 200–300 мл и под контролем ультразвука либо рентгена стандартной пункционной иглой трансабдоминально пунктировать баллон катетера, предварительно подтянув его к шейке мочевого пузыря.

Кроме вышеуказанных способов в рекомендациях и литературе отмечены дополнительные варианты устранения проблемы. Например, разрыв баллона с помощью перерастяжения. Однако данный способ не является приоритетным, так как существует риск повреждения мочевого пузыря. Кроме того, при засорении канала жидкость в баллон поступать не будет. Также, исходя из личного опыта, могу отметить, что для разрыва баллона может потребоваться гораздо большее количество жидкости, чем указано производителем, — в моей практике до 400 мл. Помимо этого, возможна пункция баллона под контролем ультразвука трансректально/трансвагинально. При этом стоит отметить, что трансабдоминальная пункция с использованием конвексного датчика все же значительно проще и удобнее.

Вне зависимости от способа удаления катетера, если это произошло с повреждением его целостности, обязательно надо убедиться, что катетер удален полностью.