COVID-19 как бритва Оккама: вернемся ли мы когда-нибудь к скринингу в прежнем объеме?

Прокатившийся по Земле коронавирус не просто перетянул на себя внимание систем здравоохранения практически всех стран. Под каток ковид-пандемии попали и скрининговые исследования — они отложены «на потом». Впрочем, уже сейчас некоторые специалисты сомневаются, стоит ли возвращаться к такой всеохватывающей системе скрининга.

СТОП-СКРИНИНГ

«Через мою лабораторию ежедневно идет поток полипов толстой кишки, мазков Папаниколау и биопсий простаты. Внезапно он иссяк. Пандемия коронавируса закрыла операционные залы и клиники по всей стране. Погас свет в эндоскопических и рентгенологических кабинетах», — так изменилась с началом пандемии COVID-19 работа патоморфологической лаборатории Йельского университета, по словам ее руководителя профессора Бенджамина Мазера.

Проводимые в лаборатории работы в значительной степени обслуживают программы массового обследования, но из-за распространения коронавирусной инфекции механизм проведения скрининга застопорился. Американское онкологическое сообщество, как и профессиональные сообщества других стран, в настоящее время рекомендует не обращаться в медицинские учреждения для проведения скрининговых исследований.

Но ведь, несмотря на то что большая часть системы оказания медицинской помощи приостановлена, злокачественные новообразования никуда не делись. Конечно, самая неотложная помощь при онкологических заболеваниях оказывается: риск при откладывании лечения пациентов с запущенными формами злокачественных новообразований очевиден — итоги могут быть самыми плачевными.

ДВЕ СТОРОНЫ СКРИНИНГА

Сложившаяся ситуация ставит перед нами сложный и неудобный вопрос: приведет ли пауза в проведении скрининга в конечном итоге к ухудшению прогноза пациентов с начальными, бессимптомными формами рака или предраковыми состояниями, на выявление и спасение которых и работали (или нам так только казалось) программы скрининга? Более того, приостановлена была и плановая медицинская помощь по многим другим специальностям, при оказании которой в процессе обследования также выявлялось достаточно большое число бессимптомных опухолей. Что же будет означать задержка в диагностике для пациентов с протоковой карциномой in situ или «маленьким» раком молочной железы? Каков долгосрочный прогноз всех диспластических невусов и ранней меланомы, оставленных дерматологами без внимания? И как насчет распространенного рака почки, который, возможно, оказался бы случайной находкой при выполнении компьютерной томографии при подготовке к плановой операции в связи с желчнокаменной болезнью?

В течение многих лет онкологи сталкивались и с другой стороной скрининга — гипердиагностикой онкологических заболеваний и лечением новообразований, которые никогда не причинили бы вреда пациенту до самой его смерти от других причин. Раннее выявление рака, несомненно, некоторым спасает жизнь, но вопрос в том, какому количеству людей проводимое обследование совершенно не нужно и какую цену за это приходится платить.

Во всяком случае, научный сотрудник Американского онкологического общества (ACS) профессор Отис Броули публично признал, что «два десятилетия массового скрининга [рака предстательной железы] привели к тому, что более одного миллиона американских мужчин получили ненужное лечение».

Гипердиагностика на протяжении последних десятилетий растет благодаря организованному скринингу — например, тестированию на PSA, проведению маммографии, а также обнаружению новообразований при интенсивном использовании систем визуализации. И все это было остановлено пандемией. Поскольку взаимосвязь между обследованиями и гипердиагностикой рака очевидна, можно с уверенностью предположить, что во время пандемии гипердиагностика уменьшится.

НЕЗАПЛАНИРОВАННЫЙ ЭКСПЕРИМЕНТ

Вспышку коронавируса можно считать естественным экспериментом, который так любят экономисты, эпидемиологи и социологи, поскольку это своеобразный «системный шок», помогающий более детально рассмотреть сложное явление.

Неожиданная приостановка скрининга в межнациональном масштабе (а это происходит во всех странах, по которым расползлась пандемия), несомненно, послужит основой для дискуссии о необходимости скрининговых исследований и связанной с ними гипердиагностике. Например, мы сможем узнать, приводит ли менее активный скрининг к повышению распространенности наиболее часто встречающихся видов злокачественных новообразований. Ну, а поскольку в конце концов скрининг, по всей видимости, везде, но в разное время вернется к первоначальному состоянию, это даст возможность смоделировать почти рандомизированное исследование.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО ПРИНУЖДЕНИЮ

Распространившаяся по миру инфекция подняла еще один вопрос, в некоторой степени тоже связанный со скринингом злокачественных опухолей. Он касается восприятия нами пропагандируемых обществом и системой здравоохранения требований и мероприятий, предназначенных и проводимых для предотвращения заболеваний: как они воздействуют на наше сознание?

Решающую роль в предупреждении распространения COVID-инфекции сыграли запретительные меры. Несмотря на протесты некоторых людей, большинство все же понимало важность личных ограничений, поскольку наши индивидуальные поступки оказывают влияние на здоровье других. Повсюду предпринимаются активные действия — надо сказать, что для борьбы с эпидемией коронавируса они оказались эффективными. Мы все старательно моем руки и стараемся не покидать своих домов, жертвуем работой и личной жизнью, чтобы остановить распространение вируса.

Онкологический скрининг также пропагандировался как догма — обязательное как для системы здравоохранения, так и для граждан массовое обследование населения, отказ от которого расценивается как неразумное и недальновидное решение. Действуя из лучших побуждений, общественные организации и медицинские учреждения запускают программы скрининга злокачественных новообразований, по сути вынуждая людей пообещать «пройти обследование сейчас». У тех, кто обследование не прошел, фактически вызывается чувство вины за это. Впоследствии оно может трансформироваться в представление, что, не пройдя обследование, человек спровоцировал у себя рак.

В процессе пропаганды скрининга всегда преподносят его положительные стороны. Но вот про риски, с которыми он может быть связан, обычно забывают сказать. Различные кампании, призывающие население пройти скрининговое обследование, императивно декларируют: «Иди и проверься — сделай это сейчас!» Как будто речь идет об обычной маркетинговой акции, а не о довольно серьезном решении, которое должен принять человек. Ведь вполне возможно, что оно изменит всю его дальнейшую жизнь — станет причиной оперативного вмешательства, проведения тяжелого (и дорогостоящего) лечения и даже смерти.

Как уже говорилось, по результатам скрининга нередко назначают дополнительные инвазивые исследования, порой сопровождающиеся осложнениями, что случается особенно часто, когда из институтских стен эти исследования переходят в широкую клиническую практику.

К этой проблеме мы уже обращались в нашей газете (ОС № 2/2019) — говорили о целесообразности скрининговой компьютерной томографии для выявления рака легкого и о том, какую цену за это, возможно, придется заплатить человеку, когда при ложноположительных результатах он пойдет на инвазивную диагностику с высоким риском получить при этом тяжелое осложнение. Полемизируя, наш главный редактор проф. Н.В. Жуков отметил, что не готов всех, кому этот скрининг рекомендуют, «осчастливливать насильно».

ИССЛЕДОВАНИЕ «ДЛЯ ГАЛОЧКИ»

«Давление» скрининга испытывают и врачи, в первую очередь первичного звена: количество пациентов, прошедших такое обследование, — один из показателей, по которому оценивается их деятельность. Соответственно, стремление показать себя с лучшей стороны в глазах руководства порождает желание добиться стопроцентного охвата вверенного им контингента таким тестированием. Это упрощенное понимание роли скрининга противоречит принципам принятия решений и информированного согласия, которым в последнее время уделяется особое внимание.

Проблема онкологического скрининга заключается в том, что у большинства людей никогда не будет заболевания, для выявления которого проводится обследование, то есть им оно ничем не поможет. Конечно, это не означает, что скрининг бесполезен, так же как мытье рук помогает уберечься от инфекции, хотя не гарантирует, что вы не заразитесь коронавирусом. Некоторым скрининговое обследование все же приносит пользу (т. е. это выгода на персональном уровне). А такое явление, как гипердиагностика, можно оценить только на популяционном уровне.

Но для многих (для большинства) — это дополнительное обследование, причем не всегда безопасное, и лечение, тоже не всегда необходимое, поскольку обнаружено не угрожающее жизни заболевание, а медленно растущая опухоль, которая не нанесла бы человеку никакого вреда в течение всей его жизни.

КОГДА ЗАКОНЧИТСЯ ВОЙНА

Борьба с коронавирусом отложила все плановые обследования на неопределенное время. Но когда-то и она закончится. И что тогда — вновь возобновится борьба с раком? И будет продолжаться в той же форме, как и раньше?

Сейчас мы имеем дело со вспышкой инфекционного заболевания, и общество должно решать, какие действия предпринимать, чтобы защитить людей. Но рак — не инфекция, и принятое человеком решение, проходить обследование или нет, касается только его самого и его близких, но никак не общества в целом, так как, к счастью, в отличие от коронавируса опухолью нельзя заразить соседа, коллегу или родственника.

Надо сказать, что онкологический скрининг уже некоторым образом стал в ряде стран большим и достаточно доходным бизнесом. И чем больше ложноположительных результатов он дает, тем больше приносит клиникам и врачам выгоды от проведения дополнительных обследований. Ирония в том, что пациенты еще и благодарят врачей после них, испытывая облегчение, если повторное исследование не подтвердило подозрений либо медленно растущая опухоль была обнаружена на ранней стадии.

Да, онкологические заболевания остаются в глазах обычных людей страшной угрозой. Но общественные кампании, призывающие пройти обследование, должны быть более скромными и реалистичными. Стремясь увеличить охват, не стоит жонглировать цифрами, нужно давать населению более точную и конкретную информацию. Так, например, лечение, которое снижает риск смерти с 2 до 1 %, можно представить как вдвое уменьшающее вероятность смертельного исхода, хотя этот риск исходно низок. То есть большинству людей подобный скрининг никакой пользы не принесет.

Все же, скорее всего, скрининг будет продолжен. Он действительно может спасти чью-то жизнь, но это выбор, который каждый должен сделать сам, обладая необходимой информацией и исходя из собственных предпочтений. Надо помнить, что скрининговые тесты подобны любым другим медицинским вмешательствам: с одной стороны, у них есть свои преимущества, а с другой — они способны принести и вред. Именно поэтому при возобновлении скрининга его патерналистскую догму можно заменить тактикой, более подходящей для мирного времени — опирающейся на обоснованное решение.