Дефицит витамина D у пациентов с избыточным весом и сахарным диабетом 2-го типа

Дефицит и недостаточность витамина D опасны тем, что повышают риск развития двух распространенных составляющих метаболического синдрома (МС): сахарного диабета (СД) 2‑го типа и ожирения. Об этом рассказывает профессор Гагик Радикович Галстян, заведующий отделением диабетической стопы и руководитель экспертного центра ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, президент Российской диабетической ассоциации.

— Врачебное сообщество сегодня настолько встревожено ростом распространенности дефицита витамина D, что данную ситуацию сравнивают с немой пандемией… 

— Важно понимать, что данные зарубежных и российских эпидемиологических исследований распространенности дефицита витамина D носят неоднозначный характер. Широкое распространение, по-видимому, имеют как недостаточность витамина D, так и его дефицит, выявляемые при уровнях 25(OH)D ниже 30 нг/мл и 20 нг/мл соответственно. Об истинной распространенности дефицита говорить сложно ввиду ограниченного внедрения в клиническую практику и даже в медицинские исследования стандартизированных методов измерения концентрации 25(ОН)D. Одним словом, я бы не стал рекомендовать всем подряд измерение этого показателя. Было бы правильнее сфокусироваться на группах риска, которые хорошо известны и прописаны в клинических рекомендациях (КР). В этих группах нужно уделять пристальное внимание и первичной оценке состояния пациентов, и своевременной терапии препаратами витамина D, и мониторингу подобного дефицита. 

— Какие факторы способствуют росту распространенности дефицита витамина D? 

— Их достаточно много. Если корректные клинические исследования подтвердят существование упомянутой выше немой пандемии дефицита витамина D, прежде всего я связал бы ее с тем, что уровень этого витамина в последнее время стали чаще измерять, а также с появлением все больших возможностей для широкой лабораторной диагностики этого дефицитного состояния. 

Доктора начали назначать анализы на содержание витамина D все большему числу пожилых людей, в том числе с избыточным весом, которых становится все больше по мере увеличения продолжительности жизни населения. А ведь пожилые, как и люди с избыточным весом и диабетом, относятся к группе риска по недостаточности и дефициту витамина D. 

Заметный вклад в увеличение распространенности дефицита витамина D также вносят массовое использование солнцезащитных средств, недостаточное пребывание современного человека на воздухе и все более длительное—в помещениях и других пространствах со сниженной инсоляцией, увеличение популярности бариатрических операций, изменение характера питания под влиянием, например, пропаганды различных модных диет. 

— Связь избыточной массы тела с дефицитом витамина D очевидна. Лишний вес — триггер его формирования, причем, как правило, полные пациенты уже имеют диагноз недостаточности или дефицита витамина D. Почему так? 

— Частота выявления подобного дефицита у пациентов с ожирением примерно на 30 % выше по сравнению с общей популяцией. При этом попытки снижения веса не приводили к устранению дефицита витамина D. И, наоборот, его прием, направленный на устранение дефицитного состояния, не вызывал как самостоятельный компонент терапии клинически значимое уменьшение массы тела. Наиболее вероятное объяснение высокой распространенности дефицита витамина D среди людей с избыточным весом состоит в том, что он депонируется в подкожно-­жировой клетчатке и становится малодоступен для попадания в центральный кровоток. 

— Есть мнение, что дефицит витамина D — самостоятельный фактор риска развития и прогрессирования ожирения… 

— Речь может идти о тех патологических процессах, которые сопутствуют ожирению, а не о его прогрессировании в смысле дальнейшей прибавки веса. В частности, это увеличение выработки провоспалительных цитокинов и повышение провоспалительной активности в организме в целом. В этом смысле устранение дефицита витамина D у человека с ожирением способно положительно повлиять на данные патологические процессы. Но целью такого лечения будет не снижение массы тела, а уменьшение тех последствий, которые влечет за собой дефицит витамина D. В то же время существует мнение, что низкий уровень витамина D способствует развитию ожирения и (или), по крайней мере, препятствует снижению массы тела. Так, исследования, проведенные in vitro, показали, что 1,25‑дигидроксивитамин D блокирует дифференцировку адипоцитов и синтез белка, обеспечивающего перенос жирных кислот, который необходим в процессах липолиза, супрессирует активность рецепторов PPAR-y, а также подавляет экспрессию гена синтетазы свободных жирных кислот — важного фермента липогенеза [1, 2]. Таким образом, в условиях дефицита витамина D наблюдаются активация липогенеза и торможение липолиза, что приводит к увеличению объема жировой массы.

— Дефицит витамина D служит пусковым механизмом увеличения массы жира или следствием избыточного веса? 

— Конечно, дефицит витамина D не является пусковым механизмом набора веса. Причин появления жировых отложений много. Основные из них при алиментарном ожирении — это избыточное потребление пищи и существенное ограничение двигательной активности. При этом следует помнить, что дефицит витамина D может привести к активизации процесса образования жировой ткани и замедлению ее расщепления, что в итоге способствует накоплению жира в организме. 

— Пациенты с СД 2‑го типа в более чем 80 % случаев обременены лишними килограммами… 

— У таких больных действительно распространены избыточный вес или ожирение. Одновременно с этим СД 2‑го типа широко распространен у пожилых, у которых также высок риск развития дефицита витамина D.Соответственно, у таких пациентов ожидаемо чаще обнаруживается недостаточность или дефицит витамина D. Вопрос о том, является ли дефицит витамина D фактором риска развития СД 2‑го типа, носит неоднозначный характер. Результаты исследований, посвященных этой проблеме, противоречивы, имеют методологические ограничения и не всегда могут быть корректно интерпретированы. Еще более неоднозначным представляется утверждение о непосредственном влиянии витамина D на секреторную функцию бета-клеток и чувствительность тканей к инсулину. Для внесения ясности в данный вопрос необходимы дальнейшие исследования. 

— Влияет ли витамин D на контроль гликемии? 

— Работ, где изучалась ассоциация дефицита витамина D и хронических осложнений СД, в последние годы опубликовано много. У пациентов с СД и низким уровнем витамина D значительно чаще диагностировали сенсомоторную полинейропатию, кардиоваскулярную автономную нейропатию и даже синдром диабетической стопы. С этой точки зрения такая задача, как ранее обнаружение и устранение дефицита витамина D в группах высокого риска, может иметь важное клиническое значение. Вместе с тем необходимы, как я уже сказал, дополнительные исследования, которые продемонстрировали бы преимущества лечения витамином D хронических осложнений СД. В ряде работ было доказано, что в условиях дефицита витамина D может увеличиваться риск развития ожирения, СД 2‑го типа, артериальной гипертензии и других кардиоваскулярных заболеваний [3–5]. Таким образом, дефицит витамина D может способствовать увеличению риска развития метаболического синдрома в целом [6–7]. 

— Какую тактику ведения пациентов с СД и избыточным весом следует выбрать врачу с учетом негативного влияния дефицита витамина D на их состояние? 

— Прежде всего нужно помнить об основных мерах предупреждения диабетических осложнений. Это эффективное управление гликемией, уровнем липидов плазмы крови, артериальным давлением с достижением в каждом случае индивидуальных целевых показателей. Также важны отказ от курения, ограничение приема алкоголя, контроль массы тела, достаточная двигательная активность. 

С точки зрения возможности подключения терапии витамином D следует принять во внимание, что устранение его дефицита позволит с большей вероятностью достичь целевых параметров лечения, но не является самостоятельным способом управления рисками. Если говорить о конкретных эффектах, стоить выделить влияние витамина D на снижение вероятности падений. Это чрезвычайно важно и может иметь огромное значение в контексте безопасного расширения двигательной активности больного. 

— Стоит ли рекомендовать ­какой-то части пациентов анализ на содержание витамина D в крови или целесообразнее назначать его профилактически для предупреждения дефицита в группах высокого риска — например, пациентам с СД 2‑го типа и избыточным весом? 

— Согласно КР назначение витамина D показано только при наличии его недостаточности или дефицита. Профилактический прием рекомендуется лишь беременным и кормящим женщинам. Профилактические меры включают также оптимизацию рациона, увеличение доли продуктов с высоким содержанием витамина D и адекватное возрасту потребление кальция с пищей. Прием витамина D назначается лишь при обнаружении его дефицита в группе риска. В нее входят пациенты с заболеваниями костей (рахит, остеомаляция, остеопороз), ожирением, СД 2‑го типа, люди старше 60 лет с анамнезом низкоэнергетических переломов, те, у кого значительно снижена функция почек (при рСКФ менее 60 мл/мин), страдающие гиперпаратиреозом, а также различными заболеваниями и состояниями с синдромом мальабсорбции (например, после бариатрических операций или на фоне воспалительных и аутоиммунных заболеваний кишечника). Наконец, в группе риска находятся пациенты с тяжелой печеночной недостаточностью и такими гранулематозными заболеваниями, как туберкулез, саркоидоз, боррелиоз, гистоплазмоз. Во всех вышеперечисленных случаях необходим скрининг на недостаточность или дефицит витамина D. 

— В каком режиме назначают витамин D? 

— Согласно КР лечение дефицита витамина D (содержание 25(ОН)D в плазме ниже 20 нг/ мл) у взрослых следует начинать с суммарной насыщающей дозы 400000 МЕ с последующим переходом на поддерживающие дозы по одной из следующих схем лечения: 

• 50000 МЕ еженедельно в течение 8 недель внутрь; 
• по 200000 МЕ ежемесячно в течение 2 месяцев;
• по 150000 МЕ ежемесячно в течение 3 месяцев;
• 6000–8000 МЕ в день—8 недель внутрь. 

При недостаточности витамина D (уровень 25(ОН)D в плазме ниже 20–29 нг/мл) насыщающая доза вдвое ниже. Соответственно, возможны все вышеперечисленные варианты схем терапии с сокращением срока приема внутрь: 

• 50000 МЕ в течение 4 недель;
• 200000 МЕ или 150000 МЕ однократно;
• 6000–10000 МЕ в день в течение 4 недель. 

Поддерживающая доза составляет 1000– 2000 МЕ ежедневно внутрь или 6000– 14000 МЕ еженедельно внутрь. С учетом рекомендуемых высоких доз витамина D оптимальны и удобны в применении высокодозные препараты этого витамина. Сегодня в России зарегистрированы разные лекарственные формы: 

• масляный раствор—20000 МЕ (500 мкг) в 1 мл во флаконе-­капельнице объемом 10 мл, где в одной капле содержится около 500 МЕ;
• водный раствор — 15000 МЕ (375 мкг) в 1 мл во флаконе-­капельнице объемом 10, 15, 20, 25 и 30 мл (около 500 МЕ в одной капле);
• таблетки по 500 МЕ, 1000 МЕ, 2000 МЕ, 10 000 МЕ;
• капсулы по 2000 МЕ, 4000 МЕ, 10000 МЕ. 

Выбор схемы (ежедневный, еженедельный, ежемесячный прием) определяется индивидуально с учетом предпочтений пациента и максимальной ожидаемой приверженности к лечению. 

Дополнительно следует отметить, что согласно КР люди с ожирением и дефицитом и/или недостаточностью витамина D нуждаются в больших лечебных и профилактических дозах колекальциферола для достижения и поддержания нормального уровня 25(ОН)D (более 30 нг/мл), то есть в 2–3 раза выше, с переходом на поддерживающую дозу не менее 3000–6000 МЕ в сутки. 

Относительно недавно в России была зарегистрирована лекарственная форма витамина D в таблетках по 10000 МЕ — препарат под названием Солигамма® (компания «Вёрваг», Германия). Преимущество этого препарата — в высокой биодоступности, возможности точного дозирования и достижения (благодаря высокой дозе в одной таблетке) целевых значений витамина D в короткие сроки, а значит, и устранения его дефицита. Думается, что небольшой размер таблетки препарата Солигамма® без цвета, вкуса и запаха окажется привлекательным для пациентов и позитивно отразится на приверженности к лечению. 

— Есть ли у вас собственный опыт применения препарата Солигамма®? 

— Такого опыта у меня пока нет, как нет его и у многих моих коллег. Причина в том, что этот препарат совсем недавно появился в нашей стране. Но, учитывая ряд конкурентных преимуществ Солигаммы, я не сомневаюсь в широком использовании этого лекарства в ближайшее время. 

Роман Кириллов, к.м.н. 

Список литературы