В первый день работы XVI Московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы — 2020» его вдохновитель и идеолог, главный редактор нашей газеты профессор М.Б. АНЦИФЕРОВ выступил председателем пленарного заседания «Инновационные подходы в рутинной практике сегодня и завтра», инициированного компанией «Ново Нордиск».

ДЛЯ ЛЮБОГО ПАЦИЕНТА

В докладе «Аналог инсулина деглудек (Тресиба) — простое решение для любого пациента на инсулинотерапии» доцент кафедры эндокринологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» к. м. н. Алексей Вадимович Зилов подчеркнул, что главной задачей инсулинотерапии всегда было сохранение здоровья пациентов и увеличение продолжительности их жизни. Сегодня ожидаемая продолжительность жизни пациентов с СД 1 типа уже почти та же, что и у людей без диабета, а у москвичей с этим диагнозом даже выше, чем в популяции. Но важна и проблема качества жизни, поэтому большое значение придается исследованию безопасности новых препаратов — при всей их, как выразился эксперт, фантастической эффективности. Задачей исследования DEVOTE было положить перед регуляторами FDA досье по кардиобезопасности инсулина деглудек (Тресиба), что и было доказано.

В рамках данного исследования осуществлялась серия дополнительных протоколов, которые дали возможность промониторировать и эффективность препарата. В 11 международных рандомизированных открытых клинических исследованиях в режиме treat to target (лечение до цели) участвовали 4275 пациентов с СД (1102 с СД 1 типа и 3173 — с СД 2 типа), получавших инсулин деглудек. Результаты данных исследований продемонстрировали такое принципиально важное отличительное свойство препарата, как достоверное уменьшение частоты и тяжести гипогликемических состояний. Причем оно было достигнуто при более низком среднем показателе глюкозы плазмы крови натощак, чем при лечении инсулином гларгин. С этого года амбулаторный гликемический профиль является очень мощным рекомендуемым инструментом, который дополняет и, возможно, во многом превосходит самоконтроль глюкозы для принятия тактических и стратегических решений о смене терапии либо ее коррекции. Существует доказательная база того, что на инсулине деглудек время в целевом диапазоне было достоверно ниже по сравнению с инсулином гларгин 100 ЕД/мл, что может говорить о снижении не только частоты развития микрососудистых нарушений, но и макрососудистых катастроф.

Специфика инсулина деглудек еще и в том, что на его базе можно создать комбинированный инсулин. «Использование инсулина Райзодег, где есть инсулин аспарт, эффективно работающий сам по себе, и не менее эффективный деглудек с высоким профилем безопасности и большой возможностью варьирования времени введения, — это еще одна ступенька вперед в отношении успешного старта нашей терапии. Но это может быть и продолжением лечения, если на уровне базального инсулина мы не добились целевого показателя гликированного гемоглобина или у нас остаются высокие постпрандиальные значения глюкозы», — сказал эксперт. К слову, о времени. Оно становится все более реальным инструментом и в самом лечении, и в его оценке. Подстраивая время введения препарата под прием пищи, удается поддерживать компенсацию углеводного обмена, то есть создавать комфортную среду для пациентов. Отвечая на вопрос о возможности применения препарата Тресиба у беременных, А.В. Зилов сообщил, что в педиатрическую практику он уже вошел и разрешен к применению со второго года жизни. Недалек час, когда препарат будет назначаться и беременным — уже скоро закончится исследование у данной когорты пациентов.

Поскольку в название доклада вынесены слова «для всех пациентов», М.Б. Анциферов попросил уточнить: исходя из того, что всех обеспечить нет возможности, кто все-таки имеет в данном случае преимущества — пациенты с СД 1 или 2 типа? А.В. Зилов озвучил свое личное мнение, что оптимальной терапией для пациентов с СД 1 типа является помповая инсулинотерапия с использованием ультракоротких инсулиновых аналогов. Для пациентов с СД 2 типа, если речь идет о необходимости инсулинотерапии, крайне важен 24-часовой фон. И в этом случае, с учетом возможности гибкого введения, наиболее приемлемым является инсулин деглудек. Он необходим пациентам, имеющим риск гипогликемии и нуждающимся в контроле данных состояний, особенно ночью, а также когда есть показания к инсулинотерапии или потребность в переводе на более безопасный инсулин. «Деглудек опережает все другие инсулиновые аналоги, поэтому, будь моя воля, назначил бы всем», — искренне признался А.В. Зилов. Его пожелание как клинициста и преподавателя: расширять использование препарата в клинической практике.

НОВЫЕ НАДЕЖДЫ

О том, как же сегодня осуществляется на практике применение инсулинов нового поколения, рассказал, основываясь на данных Московского регистра больных сахарным диабетом, главный внештатный эндокринолог департамента здравоохранения Троицкого и Новомосковского административных округов Москвы, к. м. н. Николай Александрович Демидов. В Москве насчитывается около 70 000 взрослых и 3500 детей с СД 1 типа. С СД 2 типа — более 335 000 человек, и их число все увеличивается. Эксперт рассказал об опыте использования новейших препаратов, недавно пришедших на наш рынок, в частности инсулина деглудек. В структуре терапии СД 1 типа он занимает примерно 11-12 %. В 2016 году, когда начались ощутимые поставки препарата, у больных СД 1 типа его применение выросло в 8 раз, СД 2 типа — в 5. Однако сегодня для 12-миллионного мегаполиса эти показатели не впечатляющие: прирост в процентном отношении очевиден, а в количественном по-прежнему невелик.

Что интересно, в Москве (несмотря на утверждение А.В. Зилова, что деглудек предпочтительнее для пациентов с СД 2 типа) его сначала получили пациенты с СД 1 типа, причем наиболее сложные — с вариабельностью гликемии, лабильным течением, высокими рисками тяжелой гипогликемии. Именно для таких пациентов, в лечении которых были испробованы другие препараты, деглудек стал, по определению Н.А. Демидова, «препаратом последней надежды, но, пожалуй, можно сказать и иначе: для многих он оказался препаратом новой надежды». Подтверждением тому могут служить опубликованные в 2019 году обобщенные данные по 178 пациентам, которые с 2016 года получали в Москве деглудек. Это люди старше 40 лет с 20-летним стажем заболевания, уровнем гликированного гемоглобина 8 и более единиц, множеством осложнений.

На следующий год после назначения препарата отмечено статистически значимое снижение гликированного гемоглобина с 8,2 до 7,6 % с сохранением данного уровня на протяжении нескольких лет. Судя по данным регистра этих пациентов за 2019 и 2020 гг., они остались на том же уровне компенсации. «Таким образом, если мы уже приходим к использованию аналоговых инсулинов на 90 %, нужно сосредоточиться на том, чтобы выбирать из этой группы препаратов те, которые дают более гарантированный эффект и более безопасный результат», — подытожил докладчик.

Подготовила Алена Жукова