Дерматологические аспекты баланопоститов. Что важно знать урологу

«Баланопостит, или воспаление головки и крайней плоти полового члена,— начал свое выступление А.В. Игнатовский,— может представлять собой как самостоятельную нозологию, так и проявление других дерматологических заболеваний, имеющих среди прочих локализаций генитальную». 

Частота баланопоститов составляет, по данным ВОЗ, 47 % в структуре заболеваний кожи полового члена и 11 % от всех обращений к урологу. В 15–20 % случаев баланопостит является следствием системных кожных заболеваний. Однако эти цифры не отражают истинного положения дел, поскольку данная нозология не подлежит обязательной регистрации. 

«Причины развития баланопостита многообразны,—рассказал эксперт.—Это и аллергические реакции, и влияние условно патогенной микрофлоры, а также инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). К развитию воспаления предрасполагает и длинная крайняя плоть полового члена, которая наряду с повышенной активностью сальных и потовых желез головки способствует накоплению смегмы и активизации условно патогенной микрофлоры». 

Основная группа риска по баланопоститу — мужчины с сахарным диабетом. Около трети из них страдают данным заболеванием.

Какие бывают? 

Далее докладчик представил разработанную им классификацию дерматозов генитальной локализации. 

I. Неинфекционные 

• Группа аллергических дерматозов 

• Простые дерматиты 

• Дерматиты гениталий вследствие длительного воздействия глюкокортикостероидов — стероидный баланопостит 

• Дерматозы полиэтиологической природы (когда поражение генитальной области является фрагментом другого дерматоза) 

• Сосудистые поражения генитальной локализации, в том числе лимфатических сосудов 

• Диспластические процессы — влияние ВПЧ как причины дисплазий генитальной локализации 

• Неоплазии 

II. Инфекционные 

• Вирусные 

• Грибковые 

• Бактериальные 

• Специфические (баланопоститы при гонорее, трихомонозе, сифилисе) 

• Неспецифические (вызванные условно патогенной аэробной и [или] анаэробной микрофлорой) 

• Поражения кожи при паразитарных заболеваниях кожи (чесотка) 

III.Врожденные 

• Аномалии развития 

• Сосудистые мальформации и поражения лимфатических сосудов

Осторожно, глюкокортикостероиды!

Среди неинфекционных баланопоститов А.В. Игнатовский уделил особое внимание стероидному баланопоститу (СБп), причиной которого является длительное и бесконтрольное применение кремов и мазей на основе топических глюкокортикостероидов (ТГКС). Симптомы СБп выражаются в появлении на коже зон атрофии, сосудистых пятен, эрозивных дефектов, длительно не разрешающихся даже после отмены ТГКС, что обусловлено нарушением трофических процессов, вызванных сосудосуживающим эффектом этих средств (рис. 1). 

Несмотря на что ТГКС рекомендованы для терапии дерматозов различной этиологии, в отношении этих средств нужно проявлять осторожность — не назначать их на срок более 2 недель и без точно установленного диагноза, поскольку глюкокортикостероиды могут нивелировать гистологические изменения в тканях и помешать их оценке, если пациенту была выполнена биопсия на фоне такой терапии или в течение 3 недель после ее отмены. 

Что касается выбора ТГКС, то здесь следует ориентироваться на их терапевтический индекс (ТИ), который определяется соотношением между параметрами эффективности препарата и нежелательными эффектами. Ключевым побочным действием ТГКС является атрофия кожи. Сильный атрофогенный потенциал имеют клобетазол (при этом его ТИ равен 1,5), триамцинолона ацетонид (ТИ равен 1,06), бетаметазона валерат (ТИ равен 1,2). Низкий атрофогенный потенциал и высокий ТИ, равный 2,0,— у мометазона фуроата, метилпреднизолона ацепоната и предникарбата. 

Альтернативными препаратами при лечении дерматозов с локализацией на головке и (или) крайней плоти полового члена являются ингибиторы кальциневрина. Выраженный клинический эффект и отсутствие риска атрофии при их применении делают эти препараты привлекательными для клиницистов. Тем не менее длительное применение указанных средств требует регулярного наблюдения врача из-за риска малигнизации.

Частота баланопоститов составляет, по данным ВОЗ, 47 % в структуре заболеваний кожи полового члена и 11 % от всех обращений к урологу. В 15–20 % случаев баланопостит является следствием системных кожных заболеваний. Однако эти цифры не отражают истинного положения дел, поскольку данная нозология не подлежит обязательной регистрации.

От псориаза до склероатрофического лихена 

Затем докладчик остановился на баланопоститах при заболеваниях полиэтиологической природы, к которым относятся, в частности, псориаз, красный плоский лишай и склероатрофический лихен. 

Псориатическое поражение головки и внутреннего листка крайней плоти полового члена характеризуется появлением папул с плотно прилегающими к их поверхности чешуйками кожи, которые без надлежащего лечения могут образовывать корку (рис. 2). 

Красный плоский лишай головки полового члена и крайней плоти имеет типичные проявления в виде сетки или кружева (рис. 3). 

Одна из наиболее распространенных нозологий в группе полиэтиологических баланопоститов— склероатрофический лихен. Проявляется высыпаниями в виде белесоватых атрофичных очагов различнойформы— от округлых мелких до сливных распространенных очагов на головке полового члена без признаков индурации, но с явлениями отека в активнойфазе заболевания. Обычно поражается и крайняя плоть с появлением рецидивирующих трещин и последующим развитием рубцового фимоза разной степени выраженности. Атипичные формы проявляются пузырями разного размера с серозным или геморрагическим содержимым. Возможно появление эрозий, трещин, язв. Крайняя плоть может быть сужена вплоть дофимоза. Нередки и поражения наружного отверстия уретры (рис. 4). 

«При лечении склероатрофического лихена достаточно эффективны ТГКС,— сообщил А.В.Игнатовский.—А вот с циркумцизией торопиться не советую. В работе британских урологов Lucy Homer и коллег было показано, что у 1 из 5 мальчиков, которым была проведена операция по поводу фимоза, обусловленного склероатрофическим лихеном, в дальнейшем возникло поражение уретры, поскольку вступил в силу феномен Кебнера — так называется прогрессирование патологии в месте травматизации кожи, где в роли повреждающего фактора выступает трение полового члена об одежду». 

Также склероатрофический лихен может возникать вокруг уростом, при инконтиненции минимальных травм половых органов, после операции по поводу гипоспадии.

ВПЧ атакует 

«Пенильные интраэпителиальные неоплазии (ПИН)—нозологии, требующие отдельного разговора,— сообщил эксперт.— Описаны ряд клинических случаев таких неоплазий, ассоциированных с вирусами папилломы человека (ВПЧ). А значит, будем настороже в связи с онкологическим риском!» 

В настоящее время классификация ПИН обновлена. В первую группу выделены неоплазии, которые вызывают рак полового члена лишь спорадически, как, например, бовеноидный папулез. Кстати, и склероатрофический лихен считается предраковым заболеванием, но при своевременно начатой терапии и дальнейшем адекватном диспансерном наблюдении имеется крайне низкая вероятность развития злокачественного процесса. 

Гораздо более опасна вторая группа. Сюда относятся неоплазии, приводящие к развитию инвазивного рака полового члена в трети случаев. Это гигантские кондиломы (болезнь Бушке — Левенштейна), болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра и болезнь Педжета. При подозрении на любой такой дерматоз необходимы биопсия и гистологическое исследование. 

Борьба с баланопоститами, ассоциированными с ВПЧ, длительна и отличается многообразием ходов—от деструкции остроконечных кондилом доступными методами до продолжительного применения имиквимода. Назначение последнего может сопровождаться развитием выраженной гиперемии и отека головки и крайней плоти полового члена, что является проявлением терапевтического эффекта данного средства. «Чтобы этого не допустить, необходимо делать кратковременные перерывы в терапии, — советует эксперт. — А при развитии воспалительного фимоза следует в течение короткого срока применять ТГКС». Также в лечении ПИН все чаще используются одновременно иммуномодулирующие и противовирусные препараты, значительная часть которых включены в клинические рекомендации по лечению ВПЧ. Например, стимуляторы выработки эндогенных фракций интерферона и активаторы естественных киллеров имиквимод (крем) и аллокин-альфа (раствор для инъекций).

Баланопоститы, обусловленные другими инфекциями 

Среди вирусных баланопоститов распространены также поражения, вызываемые вирусом простого герпеса первого и второго типа с хорошо известными всем симптомами. Грибковые заболевания крайней плоти и головки полового члена в основном ассоциированы с грибами рода Candida, что традиционно связывают с иммунокомпромиссными состояниями, например приемом глюкокортикостероидов, цитостатиков, заболеванием сахарным диабетом. «Но по моему опыту могу сказать, что наибольшую роль здесь играют нарушение гигиены и половые контакты с партнершами, имеющими малосимптомную вульвовагинальную кандидозную инфекцию»,— заявил эксперт. 

Инфекционные специфические процессы — это воспалительные заболевания кожи головки и крайней плоти полового члена, вызванные возбудителями сифилиса и других ИППП — гонококком и трихомонадами. Наконец, бактериальные процессы могут быть обусловлены как аэробными, так и анаэробными микроорганизмами. 

«Именно баланопоститы бактериальной этиологии могут стать причиной одного из опаснейших осложнений этих дерматозов — пиодермитов генитальной локализации,— продолжил докладчик.— Показания к общей антибактериальной терапии пиодермита, к которому привел запущенный баланопостит, нередко вызывают трудности у коллег, поэтому я хотел бы остановиться на этом вопросе подробнее. Антибиотики советую назначать тогда, когда развиваются множественные пиодермиты, они быстро распространяются по кожному покрову, а эффект наружной терапии отсутствует. Также антибактериальные препараты следует применять, когда появляются увеличенные и болезненные регионарные лимфоузлы и в случае общей реакции организма на гнойное воспаление, проявляющейся в виде лихорадки, озноба, недомогания и слабости. Наконец, относительным показанием к назначению антибиотиков, где вопрос решается в каждом конкретном случае по совокупности клинических данных, является наличие даже легких форм пиодермитов у ослабленных больных на фоне иммуносупрессивной, лучевой терапии, у ВИЧ-инфицированных, у больных с эндокринной или гематологической патологией».

Заключение 

«Итак, поражение головки и крайней плоти полового члена,— подытожил свое выступление А.В. Игнатовский,— может быть обусловлено целым рядом причин и быть как самостоятельным локальным процессом, так и фрагментом общего дерматоза, поражающего различные участки кожи. Лечение баланопостита — задача, имеющая разные решения в зависимости от ее слагаемых, которыми являются этиологические факторы».