Примерно две трети случаев деменции обусловлены болезнью Альцгеймера (БА). В России насчитывается более миллиона таких пациентов и ожидается еще больше в связи с увеличением продолжительности жизни населения, учитывая, что риск развития БА после 65 лет составляет 2–6 %, а после 85 лет – 25–33 %. Однако для подтверждения данного диагноза необходимо отсеять целый ряд других неврологических заболеваний с похожей симптоматикой. Ведь болезнь Альцгеймера – это диагноз исключения.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС

В 1901 г. к немецкому психиатру Алоису Альцгеймеру обратились родственники 50-летней Августы Детер, у которой обнаружились признаки пресенильной деменции. После смерти пациентки в 1907 г. Альцгеймер описал этот случай в научной публикации, а в последующие пять лет в медицинской литературе появилось еще 11 подобных историй болезни, которую стали называть по фамилии обнаружившего ее специалиста. Долгое время этот диагноз ставили относительно молодым пациентам (от 40 до 65 лет), но впоследствии его распространили и на больных старшего возраста, чьи симптомы соответствовали диагностическим критериям болезни Альцгеймера.

«АЛЬЦГЕЙМЕРОВСКАЯ» НАСТОРОЖЕННОСТЬ

Болезнь Альцгеймера — самая частая причина деменции и наиболее распространенное нейродегенеративное заболевание в клинической практике врача-невролога (70 % — по мировым данным и 39 % — по результатам отечественных статистических исследований). При этом в структуре додементных умеренных когнитивных нарушений БА в 3 с лишним раза уступает по распространенности сосудистым когнитивным нарушениям.

Несоответствие статистических данных объясняется тем, что в России недостаточно хорошо налажена ранняя диагностика БА, необходимая для своевременного начала лечения, улучшения прогноза заболевания и продления осознанной жизни пациента. Диагноз БА зачастую ставят лишь на стадии тяжелых когнитивных расстройств, а при раннем обращении пациента выбор, как правило, делается в пользу цереброваскулярных причин или депрессивной псевдодеменции (ДП), которую непросто отличить от начальной стадии БА.

Это особенно касается пациентов старше 70 лет, у которых БА начинается скрыто и незаметно, а дефицит памяти и другие когнитивные нарушения нарастают достаточно медленно, поэтому больные довольно долго остаются адаптированными в социальном и бытовом плане и даже могут продолжать работать.

Трудности ранней диагностики принято объяснять нехваткой дорогостоящего оборудования для проведения нейрохимических исследований цереброспинальной жидкости и нейровизуализации БА. Однако главная проблема — в отсутствии «альцгеймеровской» настороженности у терапевтов и неврологов, особенно по отношению к пожилым пациентам.

Когнитивные расстройства у них принято объяснять возрастными причинами, а сами больные с БА, как правило, некритичны к своему состоянию. Они не склонны беспокоиться из-за дефицита памяти и других когнитивных проблем, что отличает данную категорию больных от пациентов с сосудистой деменцией и депрессивной псевдодеменцией, которые озабочены своей забывчивостью и даже склонны переоценивать ее тяжесть.

ОТСЕЧЬ ВСЕ ЛИШНЕЕ

Диагноз «болезнь Альцгеймера» подтверждается методом исключения. Необходимо выявить и отсечь признаки, патогномоничные для когнитивных расстройств иного характера. Так, например, очаговые симптомы указывают на цереброваскулярную патологию, а тремор, гипокинезия, мышечная ригидность и постуральная неустойчивость свидетельствуют в пользу болезни Паркинсона и в некоторых случаях заставляют исключать деменцию с тельцами Леви.

Помимо сопутствующих изменений в неврологическом статусе дифференциальный диагноз должен базироваться на знании нейропсихологических особенностей различных когнитивных расстройств. Ядром клинической картины БА является большая триада — сочетание нарушений памяти, пространственных расстройств и афазии. Причем с нарушений памяти все начинается еще до наступления деменции, и они весьма специфические. В их основе лежит первичная недостаточность процессов запоминания, в результате которой из памяти выпадают происшествия и события, а не вещи и предметы, как при доброкачественной возрастной забывчивости. Нарушения памяти при БА нарастают по закону Рибо: первыми утрачиваются воспоминания о недавних событиях, а последними — о юности и детстве.

Память, как известно, составляет ядро личности. Медленнее всего оно разрушается на додементном этапе, а у больных старше 70 лет даже на стадии деменции прогрессирование нарушений памяти, как правило, бывает не таким быстрым, как при ранних формах БА, к тому же здесь возможны периоды стабилизации состояния. Это позволяет добиваться еще большего замедления процесса потери памяти и улучшения когнитивных функций больного при назначении адекватной терапии, включающей ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы и неконкурентный потенциал-зависимый антагонист NMDA-рецепторов Акатинол Мемантин, а также вазоактивные, ноотропные и психотропные препараты. На стадии развернутой деменции к нарушениям памяти присоединяются расстройства ориентации в пространстве и акустико-мнестическая афазия. Первичные двигательные и сенсорные нарушения при БА отсутствуют, что является ее важным отличительным признаком от других деменций. Лишь на поздних стадиях возможно появление хватательных рефлексов, феномена противодержания и других признаков декортикации.

Отделить БА от других деменций с похожими проявлениями помогут сгруппированные в таблицах критерии дифференциальной диагностики, основанные на отличительных особенностях данных заболеваний.

ЛЕКАРСТВО ОТ ДЕМЕНЦИИ

На протяжении ста лет с того момента, как Алоис Альцгеймер безуспешно пытался подобрать лечение прославившей его имя пациентке, особого прогресса в терапии БА достигнуто не было. Шаг вперед в этом направлении был сделан относительно недавно благодаря исследованию нейрохимических механизмов развития БА и СКН.

Оказалось, что в обоих случаях наблюдается характерная биохимическая картина в виде уменьшения синтеза и активности ацетилхолина и увеличения глутаматергической медиации. Для коррекции этих нейрометаболических нарушений в настоящее время используются препараты, прямо или опосредованно воздействующие на ацетилхолинергическую передачу, а также неконкурентный антагонист N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторов Акатинол Мемантин.

С момента введения в клиническую практику 15 лет назад Мемантин широко применяется при БА, СКН и смешанной деменции всех степеней тяжести. Оказываемые им эффекты (включая нейропротекторный) задокументированы многократными клиническими исследованиями. Препарат замедляет развитие когнитивных расстройств и уменьшает выраженность деменции, делает пациентов более внимательными и активными, улучшает их поведение, общее состояние, возможность социальной адаптации и самообслуживания в быту.

Важно подчеркнуть, что Мемантин связывается с активированными NMDA-рецепторами кальциевых каналов быстро и обратимо. Заблокировав поток ионов, чтобы снизить отрицательные эффекты избытка глутамата, препарат освобождает канал в момент полной деполяризации мембраны, а значит, не влияет на синаптическую передачу и не создает предпосылок для развития психических нарушений, которые нередко провоцируются другими антагонистами NMDA-рецепторов.

Акатинол Мемантин обычно хорошо переносится. Назначают его по схеме: 5 мг в сутки на первой неделе, 10 мг — на второй, 15 мг — на третьей, 20 мг — на четвертой. При необходимости возможно дальнейшее еженедельное повышение дозы на 5–10 мг в неделю до достижения максимального суточного предела — 30 мг. Для удобства стартовой терапии имеется специальная упаковка Акатинола Мемантина, которая содержит 4 блистера по 7 таблеток с возрастающей дозой (5 мг, 10 мг, 15 мг и 20 мг). Из-за стимулирующего эффекта препарат лучше принимать в первой половине дня, а не на ночь, причем делать это во время еды. 

Высокий профиль безопасности и переносимости препарата даже при длительном применении позволяет поддерживать оптимальный режим терапии. В ряде исследований при участии больных со средней и тяжелой степенью БА было подтверждено, что пациенты, получающие Акатинол Мемантин, имеют преимущество по сравнению с группой плацебо по всем оценивавшимся видам деятельности, в том числе по удержанию внимания во время беседы, пользованию телефоном, выполнению бытовых дел и т.д.