Диалог с пациентом: вместе мы сильнее

Что нужно для победы над диабетом? Новейшие технологии, эффективные лекарства, навыки самоконтроля, контакт врача с пациентом? Массовое информирование населения о ранних симптомах заболевании? В преддверии 14 ноября — Всемирного дня диабета эксперты и пациенты собрались за круглым столом, чтобы все это обсудить.

ТЕНЕВОЙ СЕКТОР

Перед Всемирным днем диабета Николай Дубинин, журналист РБК, автор и ведущий канала «Индустрия 4.0», расспросил у экспертов о ситуации с СД в нашей стране. Профессор Александр Сергеевич Аметов отметил, что данная тема находится в сфере постоянного контроля и назрели кардинальные изменения многих подходов к ней: «Я говорю и о здравоохранении, и об образовании врачей, и об обучении пациентов. Еще в 1996 году ВОЗ заявила о необходимости “терапевтического обучения пациентов”, поставив знания человека о контроле над своим заболеванием на один уровень с эффектом принимаемых лекарств. К сожалению, нам неизвестно точное число больных СД в России. Это подтвердили данные исследования NATION, в котором СД выявляли у случайных людей — прохожих на улице. Статистику можно смело умножать на два, а ведь счет идет на миллионы человек с СД, не получающих лечения. Потому-то так важна программа по выявлению и регистрации еще незафиксированных больных. В системе профессиональной подготовки врачей сегодня ликвидирована специальность “диабетология”. И это при том, что у нас минимум 9-10 млн человек нуждаются в квалифицированной помощи в связи с СД! России необходима федеральная программа по раннему выявлению преддиабета. В Казахстане, например, она уже успешно работает».

Исполняющий обязанности заместителя директора Института диабета, заведующий отделением диабетической стопы ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ Гагик Радикович Галстян продолжил мысль коллеги: «Как известно, на каждого зарегистрированного больного СД приходится еще один больной, не знающий о своем диагнозе. Регистр СД ежегодно пополняется на 300 тысяч пациентов, а реальный прирост — на 50 % больше. Чтобы получить актуальные цифры, необходимо проводить работу с населением. Мы не можем убедить всех сдавать анализы, но должна формироваться культура здоровья, предполагающая заботу о себе. Сегодня ее осуществление не поддерживается должным образом ни в информационном плане, ни в плане реализации. Мы внедряли программу диспансерного наблюдения пациентов из групп риска, чтобы выявлять контингент с высокой вероятностью развития СД и принимать меры по противодействию формированию заболевания: модификацию образа жизни, увеличение двигательной активности, изменение характера питания. Все это известно, но не всегда соблюдается. Ответственность за выявление СД распространяется на все общество в целом, в том числе на руководящие структуры».

Разговор продолжила руководитель Центра обучения больных СД международной программы «Диабет», д.м.н. Наталья Альбертовна

Черникова: «Даже внедрение новых технологий не всегда спасает ситуацию, потому что важен уровень образования врачей и населения по тем или иным вопросам. В контексте СД актуально образование не только эндокринологов, но и терапевтов, которые должны проявлять особую настороженность в отношении СД. Случайно обнаруженные отклонения уровня глюкозы зачастую не учитываются, хотя должны сразу приниматься во внимание. В идеале необходимо выявлять больных на стадии преддиабета с помощью стандартных методик: определения уровня глюкозы в крови натощак, измерения гликированного гемоглобина, глюкозотолерантного теста. Когда диагноз установлен, на первый план выходит обучение пациента по структурированным программам для проведения мониторинга гликемии. Большой плюс — доступность сегодня ее индивидуального контроля, позволяющего пациенту участвовать в управлении заболеванием и осознавать свою роль в успехе контроля СД. Современные портативные устройства по самоконтролю гликемии вывели качество жизни пациентов с СД на новый уровень. Приборы позволяют отслеживать уровень глюкозы и отправлять данные врачу, некоторые модели даже проводят измерения уровня сахара в крови через кожу и не требуют укола!»

«Нужно понимать, что портативные мониторы созданы не для контроля СД, а именно для самостоятельного управления заболеванием, — включился в разговор профессор А.С. Аметов. — Они помогают пациенту увидеть, в какую сторону продвигается его заболевание, а не просто отслеживать, на сколько повысился сахар после того, как он съел торт. Такие мониторы должны быть у каждого больного, чтобы он понимал, в каком диапазоне гликемии живет, насколько эффективно управляет ею с помощью физической активности, питания и медикаментозной терапии. Пациентов необходимо обучать правильному мониторированию уровня сахара с помощью этих приборов. И нужно, чтобы врачи тоже получали эту информацию, читали ее и анализировали. Сегодня технические возможности позволяют все это устроить, но они, к сожалению, еще не встроены в систему здравоохранения».

СЛОВО ПАЦИЕНТКЕ

Специальным гостем студии стала 23-летняя Алекса, которая уже 13 страдает СД. Она рассказала, какую роль в ее жизни сыграл самостоятельный непрерывный мониторинг гликемии: «Я жила 7 лет с декомпенсацией СД: мне не объяснили, каким должен быть мой уровень гликемии. Два года обучалась навыкам самоконтроля, но, придя к непрерывному мониторингу гликемии, поняла, что все равно далека от идеала. Раньше измеряла сахар перед едой и, увидев цифру 5,5, пребывала в уверенности, что контролирую заболевание. Но при непрерывном мониторинге оказалось, что между приемами пищи показатели сильно варьируются. Монитор не просто выдает цифры, а подсказывает, что нужно предпринять, как скорректировать дозу сахароснижающего препарата. Теперь я могу контролировать свой организм в режиме 24/7». На вопрос, что бы она посоветовала людям, которые только что узнали о своем диагнозе СД, Алекса ответила: «Главное — не паниковать и не пытаться перечитать все, что пишут о болезни в интернете. Осознание диабета приходит постепенно, с опытом. Нужно вместе с лечащим врачом анализировать причины неудовлетворительного контроля сахара и пытаться устранить их. Нужно жить, а не существовать. Если есть грамотный доктор и современный прибор для контроля за уровнем сахара, все решаемо. Но поймите, что мало приобрести современный монитор или инсулиновую помпу, надо знать, как интерпретировать показатели и что с этим всем делать. В противном случае глюкоза все равно будет “скакать” и только давать вам дополнительный повод для расстройства. При хороших навыках контроля диабет не будет ограничивать ваши мысли, действия, мечты. У меня все доведено до автоматизма, и я даже не считаю СД заболеванием».

УДАЛЕННЫЙ ДОСТУП

Николай Дубинин уточнил у экспертов, как человек, особенно живущий в глубинке, может обучиться контролю над СД или, пока идет обучение, получать в течение дня рекомендации от врача по коррекции гликемии. Подсказки для пациентов дала главный детский эндокринолог Департамента здравоохранения Томской области Юлия Геннадьевна

Самойлова: «Сегодня практически во всех медицинских учреждениях введены удаленные консультации. Они были и раньше, но сейчас стали активно развиваться вместе с другими телемедицинскими технологиями. Достаточно зайти на сайт эндокринологического научного центра, или центра, где пациент наблюдается, или, например, на сайт Сибирского государственного медицинского университета, и запросить консультацию эндокринолога. Правда, доктор не имеет право поставить первичный диагноз по телемедицинской консультации. Но проконсультироваться по текущим показателям сахаров вполне реально».

Беседу продолжила Н.А. Черникова: «Пациент может получить исчерпывающую информацию о своем заболевании с первых дней установления диагноза СД. Главное — желание. Диабет — это образ жизни, а его лечение — дорога длиною в жизнь. В первую очередь на обучающих программах мы даем понятие об углеводах, их содержании в продуктах, влиянии на уровень сахара крови, о гликемическом индексе. Это не самые сложные вещи, однако, если при СД 2 типа, не требующем применения инсулина, их незнание приводит просто к повышению уровня сахара крови, то при СД 1 типа и СД 2 типа на инсулине — к жизнеугрожающим последствиям, например выраженной гипогликемии. Поэтому в процессе обучения нам помогает непрерывный мониторинг. Он позволяет пациенту самому увидеть, как влияет питание на уровень сахара в крови. И, как сказал Александр Сергеевич, это должен быть не просто мониторинг, а самоуправление диабетом. Пациента нужно обучать так, чтобы он знал, что предпринять при тех или иных показателях гликемии».

Ю.Г. Самойлова посетовала, что многие пациенты предвзято относятся к необходимости обследования. Чем раньше выявлен СД, тем лучше удается его контролировать и даже приходить в «точку возврата», вовремя снизив вес или скорректировав рацион. Существующие программы диспансеризации подразумевают раннее выявление больных СД. Однако и пациенты, и даже врачи не всегда своевременно реагируют на измененные показатели сахара. Кстати, для выявления СД полезен даже не постоянный мониторинг, а обычный домашний глюкометр либо стационарный прибор, который есть в медицинских учреждениях. В 2020 году, с учетом эпидемиологической ситуации, говорить об эффективной диспансеризации, к сожалению, не приходится. Все усилия здравоохранения сосредоточены на пандемии новой коронавирусной инфекции.

ДИАБЕТ И ПАНДЕМИЯ

«Пандемия или нет, но больным СД в любой ситуации принципиально важно проходить 4 раза в год контроль гликированного гемоглобина, — напомнил коллегам профессор А.С. Аметов. — Это исследование должно финансироваться государством. СД относится к факторам риска тяжелого течения COVID-19. Отсутствие у пациента факторов глюкозотоксичности и глюкозодефицита не гарантирует защиту от инфицирования, но дает шанс на более благоприятный исход». А как насчет восприимчивости к инфекции у больных диабетом? «Риск заражения SARS-CoV-2 у них такой же, как и у людей без диабета, — говорит Г.Р. Галстян. — Снизить его помогают общеизвестные меры предосторожности: избегать появления в местах скопления людей, соблюдать социальную дистанцию, использовать средства индивидуальной защиты. Контроль гликемии важен не только в период пандемии, а постоянно. Пациенты с декомпенсацией СД оказались не готовы к новому испытанию в виде ограничений из-за эпидемии, и эта проблема требует решения. У поступающих в стационар больных с высокими показателями сахара крови вероятность оказаться в реанимации и интенсивной терапии значительно выше, чем у людей с компенсированным уровнем гликемии».

Алекса (пациентка): «Моя жизнь изменилась в том плане, что меня, как и многих других сотрудников, перевели на “удаленку”. Взаимодействую с врачом дистанционно, отправляя отчеты с моего прибора для мониторинга гликемии раз в месяц в виде pdf-файлов по электронной почте. Графики сопровождаю комментариями, почему у меня были такие показатели сахара, что происходило в этот момент. Врач это все читает и дает мне рекомендации — получается качественная и результативная совместная работа».

А.С. Аметов: «Алекса — пример идеального пациента. Так и должно быть: эффективный командный подход возможен, когда и врач, и больной мотивированы на управление СД. И каждая сторона несет свою долю ответственности за результат. В основной же массе пациенты склонны перекладывать всю ответственность на врачей». Ведущий напомнил, что только половина людей с СД знают о своем заболевании. Остальные, пребывая в неведении, подвержены дополнительным рискам, возросшим с пандемией.

Ю.Г. Самойлова согласилась с этим: «Мы сегодня говорим о СД 2 типа, но не будем забывать и о СД 1 типа, ранее считавшемся уделом детей и молодежи, тогда как СД 2 типа развивается в старшем возрасте. Сегодня акценты сместились: мы все чаще сталкиваемся с СД 2 типа у подростков и СД 1 типа у взрослых. Типичный пример: человек с избытком массы тела и гликемией на пограничном уровне — после еды она может приближаться к 11,1 ммоль/л, что позволяет диагностировать СД. Это пока еще преддиабет, способный при определенных условиях перейти в клинически манифестный СД».

А.С. Аметов: «Наличие СД у ближайших родственников повышает риск его развития в несколько раз. При ожирении вероятность заболеть СД 2 типа увеличивается десятикратно. Призывая максимально увеличивать продолжительность жизни населения, мы чаще сталкиваемся с заболеваниями, которые проявляются по мере старения организма — СД в их числе. Рождение ребенка массой более 4-4,5 кг, либо менее 2-2,5 кг также повышает до 10 раз риск формирования СД и других метаболических нарушений в будущем».

Г.Р. Галстян: «Если человек понял, что он в группе риска по СД, то первым шагом должно быть определение массы тела. Есть ли превышение? Если да, то нужно стремиться к снижению массы тела. Прийти на диспансеризацию, начать обследование на СД с определения гликемии натощак и случайной, по показаниям измерить гли- кированный гемоглобин. Далее следовать рекомендациям врача».

Н.А. Черникова: «Для пациентов главная трудность заключается в том, что классические симптомы (полиурия, полидипсия, повышение аппетита и т. д.) встречаются в основном при СД 1 типа. Для СД 2 типа характерна стертая клиническая картина, часто жалобы вообще отсутствуют. Поэтому скрининговое обследование на СД нужно проходить регулярно».

Подготовила Наталья Фоменко