В связи с пандемией COVID-19 порядок приема в онкологических учреждениях изменился: перепрофилирование отдельных клиник, сокращение визитов и манипуляций, измерение температуры при входе и требование тестирования на вирус, запрет на посещение пациентов родственниками… Помимо психологической напряженности возрастают и реальные риски ухудшения результатов лечения злокачественных новообразований.

ЭФФЕКТ ЗАПАЗДЫВАНИЯ

Ольга Эмильевна Гольдман, руководитель службы помощи онкологическим больным «Ясное утро»:

— В начале апреля, когда часть крупных специализированных учреждений перепрофилировали под COVID, многие пациенты оказались в трудной ситуации. Обследование, курс терапии, операция? «Ничего не знаем, у нас COVID!» — вот так, без объяснений, куда идти, как получить выписку и задать вопросы лечащему врачу, закрывали свои двери некоторые клиники.

Постепенно онкобольных в Москве и отдельных регионах распределили по другим учреждениям, но в некоторых городах проблемы с маршрутизацией продолжаются. Пациенты и их родные звонят на горячую линию «Ясного утра», и в каждом звонке слышатся паника, агрессия, тревога за неясное будущее.

Половины проблем можно было бы избежать, если бы не традиционная беда нашей медицины — недостаточная коммуникация между руководителями здравоохранения, врачами и пациентами. Развитие системы дистанционного консультирования повысит качество жизни пациентов и уровень доступности медицины. Система должна была заработать давно, учитывая огромную территорию России и транспортную удаленность многих населенных пунктов. Ситуация с коронавирусом, когда перемещения по стране и визиты в медучреждения ограничены, подталкивает даже инертных руководителей к внедрению современных технологий. Надеюсь, этот процесс не остановится.

О ПОЛЬЗЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ

Мурат Мовлдыевич Хамидов, главный химиотерапевт Ленинградской области, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «Ленинградский областной клинический онкологический диспансер», председатель правления RUSSCO ЛО:

— Даже после завершения пандемии актуальность дистанционных форм обучения, врачебных консилиумов, консультаций «врач — пациент» будет расти с каждым днем. Благодаря удаленным консультациям уменьшаются контакты больных с потенциальными и явными носителями инфекций, в том числе и коронавирусной. А для больных с интоксикацией и ухудшением состояния это возможность убрать лишнюю физическую нагрузку, связанную с поездкой или транспортировкой в клинику, иногда за сотни километров.

Определенные риски при онлайн-консультировании, конечно, существуют. Можно не заметить увеличение лимфоузлов и новообразований, пропустить кожные проявления интоксикации, нарастание болевого синдрома и так далее. Однако детальный опрос пациента, применение специальных количественных шкал (ECOG / индекс Карновского), внимательное изучение клинико-лабораторных данных — все это позволяет скорректировать тактику лечения. Но, конечно же, существуют категории пациентов, которым нельзя отказывать в очном приеме: это те, кому предстоят операция (чтобы хирург или химиотерапевт оценили размеры лимфоузлов и опухоли после неоадъювантной полихимиотерапии (НАПХТ), ее структуру, плотность, степень операбельности), химио- и радиотерапия, кому необходимы биопсия, КТ, МРТ и другие исследования.

ВЗВЕШЕННЫЙ ПОДХОД

Исполнительный директор RASSC, старший научный сотрудник отделения амбу-
латорной химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России Инесса Борисовна Кононенко также полагает, что многие проблемы можно решить дистанционно. В первую очередь это касается пациентов без прогрессирования заболевания, уже начавших лечение в очном режиме, когда врач знает историю болезни. Контроль терапии, коррекция нежелательных явлений или симптомов могут осуществляться на расстоянии. Результаты лабораторных анализов, выполненных между курсами лечения, можно изучать в электронном виде. Допустимо уменьшение количества визитов в клинику, если есть возможность замены инфузий на пероральную форму, например на таблетированную химио- или гормонотерапию, даже на таргетную терапию.

— Эпидемия застала нас врасплох, — констатирует Инесса Борисовна, — но постепенно появляются международные и российские практические руководства по оказанию онкологической помощи в этих экстремальных условиях. ASCO, ESMO, NCCN и другие авторитетные организации рекомендуют по возможности переносить на несколько недель хирургическое лечение, адъювантную терапию либо увеличивать интервалы между процедурами паллиативной или поддерживающей химиотерапии. Это допустимо, если у пациента нет признаков висцерального криза или он получает далеко не первую линию паллиативной химиотерапии. Но даже в период эпидемии следует избегать необоснованных удлинений интервалов между курсами и задержки жизненно важного запланированного лечения. Каждая клиническая ситуация требует взвешенного индивидуального решения.

Увеличение времени до начала терапии или ее отмена могут привести к прогрессированию заболевания и негативно повлиять на качество жизни пациента. Промедление с выполнением хирургического вмешательства может привести к нерезектабельности опухоли. Проведение в неоптимальные сроки неоадъювантной и адъювантной химиотерапии чревато ухудшением выживаемости. А ведь речь идет о пациентах, которые потенциально могут быть полностью излечены!

Не стоит отменять посещение клиники, когда риск ухудшения состояния больного или статуса его заболевания выше риска инфицирования COVID-19 или когда отсрочка планового либо профилактического визита заведомо приведет к увеличению количества посещений врача и обследований в следующие несколько месяцев после снижения темпов эпидемии.

Телемедицина — одна из немногих возможностей получения доступа к медицинской помощи в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации. Это крайне важно для пожилых пациентов с осложненным течением заболевания, низкой иммунореактивностью и высоким риском развития тяжелой формы коронавирусной инфекции. Но нужно понимать, что не каждый больной готов к дистанционному общению. У некоторых людей отсутствие визуального контакта с доктором может вызвать беспокойство. В этом случае стоит предложить человеку приехать на очную консультацию, если у него нет признаков вирусной инфекции.

ЗВОНОК ДОКТОРУ

Анатолий Юрьевич Попов, заведующий отделением химиотерапии ГБУЗ «ГКБ им. Д. Д. Плетнева» Департамента здравоохранения Москвы:

— Конечно, если есть страх у самого пациента или возникли признаки прогрессирования заболевания, нельзя отказывать в очном приеме. Но зачастую визиты наших больных сводятся к прочтению результатов исследований, а для этого совершенно не обязательно ехать в диспансер или больницу. У нас есть довольно длительный опыт консультирования по телефону, через интернет в рамках клинических исследований (КИ), когда необходимо постоянно контролировать анализы крови, получать ответы участников КИ на определенный перечень вопросов. Пациенты регулярно сдают анализы, в некоторых случаях для них организуют забор крови и проведение ЭКГ на дому. Оценка состояния и рекомендации осуществляются дистанционно. Все это применимо и в повседневной онкологической практике при отсутствии новых клинических симптомов у больного.

СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ

Валерия Владимировна Саевец, заведующая отделением онкогинекологии ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины»:

— Наш центр сосредоточил силы на соблюдении эпидемиологического режима. Мы ограничили посещение диспансера и самого центра родственниками пациентов, ввели требования по соблюдению дистанции, обязательную термометрию и другие меры, но при этом ни на день не прекращали приема пациентов, хирургического, химиотерапевтического и лучевого лечения. Более того, открыли новый хирургический блок.

Перенос приемов коснулся только людей с доброкачественными образованиями и пациентов III клинической группы. Вот для последних стоило бы организовать удаленные консультации. Это не просто контроль общего состояния, анализов, маркеров, но и хорошая психологическая поддержка. Но пандемия обнаружила, что мы оказались не готовы к дистанционному общению врачей и пациентов. В нашей клинике есть IT-служба, мы не первый год проводим дистанционные консилиумы с коллегами из НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина и НМИЦ радиологии, но для консультаций в режиме «врач — пациент» нет ни утвержденного тарифа, ни отработанной схемы маршрутизации. Об этом стоит задуматься!

ТАРИФНЫЙ ПЛАН

Как пояснила Полина Георгиевна Габай, руководитель ООО «Факультет медицинского права»  (https://kormed.ru), тарифы на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий (ТМТ) зависят от региона.

В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 г. и на плановый период 2021–2022 гг. (Постановление Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610) определено, что применение ТМТ может быть включено в территориальные программы. Тарифы на оказание медпомощи с ТМТ утверждаются тарифным соглашением (ТС). Например, в Москве оно не предусматривает отдельного тарифа на работу врача-специалиста в рамках телеконсультаций. В Ленинградской области установлен единственный тариф на оплату медицинских услуг по описанию и интерпретации данных компьютерных томограмм. А вот в ТС Республики Саха (Якутия) на 2020 г. отдельно выделены тарифы по оплате медпомощи с применением ТМТ. Также тарифы установлены в ТС по реализации программы ОМС Московской области на 2020 г.

ОНЛАЙН-СЕРВИС

Игорь Евгеньевич Хатьков, директор Московского клинического научного центра (МКНЦ) им. А. С. Логинова, главный внештатный онколог Москвы:

— Действительно, в Москве тарифы для данной услуги не разработаны, но с возникновением пандемии мы запустили сервис онлайн-консультаций. С марта МКНЦ пришлось оказывать помощь онкологическим больным даже в большем объеме, чем прежде. Мы не первыми в мире вступили в борьбу с новым коронавирусом, и это дало нам определенное преимущество. Основываясь на опыте и рекомендациях других стран, специалисты нашего центра разработали детальные руководства по всем локализациям: в каких случаях можно отсрочить хирургическое вмешательство и изменить схему приема лекарственных средств.

Обеспечить безопасность пациентов и сотрудников нам очень помогла система массового тестирования на COVID-19 с применением ПЦР, ИФА-тестов, компьютерной томографии. В клинике организован отдельный вход для людей с онкологическими и гематологическими заболеваниями. Пациенты, нуждающиеся в госпитализации, поступают в обсервационное отделение, где в одноместных палатах проходят все необходимые исследования, чтобы исключить развитие инфекции (иногда бессимптомное), после чего врачи могут приступать к специализированному лечению. На некоторые формы лекарств мы продлили сроки рецептов до 180 дней, чтобы уменьшить количество визитов к врачу. Людям старше 65 лет организовали такси до дневного стационара и обратно.

Такое количество нововведений, непривычные меры безопасности, конечно, требуют особого внимания к коммуникации с пациентами. Администрация МКНЦ использует все возможности: видеообращения, объявления на сайте МКНЦ, телефонные звонки и телеконсультации. Полноценного лечения в удаленном доступе не проведешь, но обсудить жалобы, понять, насколько срочно необходим очный прием, можно. Пациенты начали привыкать к системе онлайн-консультаций, и она останется в работе нашего центра не только по онкологическому, но и по всем направлениям.

В КОНТАКТЕ С ВРАЧОМ

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий (ФКНЦ) ФМБА России был экстренно перепрофилирован под COVID-19.

Ирина Витальевна Зыкова, руководитель данного центра по амбулаторно-поликлинической работе:

— Мы работали над внедрением онлайн-консультаций еще до начала пандемии, их запуск очень кстати пришелся на момент активного распространения инфекции. Это помогло многим пациентам продолжить общение с лечащим врачом. Услуга пока платная и оказывается по 26 медицинским специализациям. Разработана и внедрена в практику специальная онлайн-программа реабилитации для пациентов, переболевших коронавирусной инфекцией. Администрация ФНКЦ ФМБА планирует сохранить возможность дистанционных консультаций. В центр приезжают пациенты со всех регионов России. Возможность быть на связи с врачами до и после лечения — большое подспорье. Мы планируем расширять спектр предлагаемых услуг: внедрять различные комплексные программы онлайн-консультирования, дистанционную расшифровку результатов анализов и исследований.

ЗАКОНОДАТЕЛЬНАЯ БАЗА

Полина Георгиевна Габай, руководитель «Факультета медицинского права», рассказала также о юридической стороне дела:

— С момента принятия основных актов и изменений в законодательстве по части телемедицины прошло уже больше двух лет. В начале 2018 г. проблем было куда больше, да и многое вовсе было неясно, в том числе и с юридической стороны. Но, как видно из практики некоторых клиник, этап «привыкания» все же прошел, и сейчас мы находимся уже на этапе реализации, хотя сложности все еще существуют. Так, для оказания медпомощи с применением ТМТ медицинская организация должна быть подключена к Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). Консультация в режиме отложенного времени может осуществляться только в режиме «врач — врач», что существенно снижает количество ТМ-консультаций, по крайней мере в рамках правового поля.

Применение ТМТ имеет достаточно ограниченные рамки. Установить диагноз и назначить лечение врач имеет право только на очном приеме. В дальнейшем он может удаленно осуществлять коррекцию ранее назначенной терапии и рекомендовать дополнительные обследования. Получается, что на ТМ-консультации нельзя назначить лечение, его можно только скорректировать.

К тому же лечащий врач не должен меняться. Если же такая замена произошла, новый врач, перед тем как назначить препарат или скорректировать лечение, должен осмотреть пациента очно, что также осложняет оказание медпомощи с применением ТМТ. Если больной впервые обращается за ТМ-консультацией и этому не предшествовал визит к врачу, последний может выдать медицинское заключение с рекомендацией о проведении предварительного обследования, если примет решение о необходимости очного приема. Послаблений в этой части для лечения онкобольных нет, в том числе не предусмотрены они и порядком оказания медицинской помощи по онкологии и паллиативной медицинской помощи.

Ситуация с COVID-19 поставила многих перед выбором: ехать в лечебное учреждение за очередным рецептом на препарат с риском подхватить инфекцию или остаться без лекарства. Возможность получить электронный рецепт существует (об этом говорится и в «Порядке организации и оказания медицинской помощи с применением ТМТ» (пункты 47, 48), и в Приказе Минздрава России от 14.01.2019 № 4н.). Но решение о применении электронных рецептов принимается на уровне субъектов РФ, что следует из закона об обращении лекарственных средств, а система электронных рецептов работает далеко не во всех регионах. Но даже там, где она применяется, необходимо соблюдать определенные правила.

Например, рецепт должен быть подписан усиленной квалифицированной подписью медработника, включенного в соответствующий федеральный регистр, а медицинская организация должна быть зарегистрирована в ЕГИСЗ и т. д. При выписывании электронных рецептов медицинская организация взаимодействует с фармацевтической, в этом случае пациент не обязан иметь на руках бумажный рецепт. Если же у клиники нет возможности формирования электронных рецептов, пациенту все же придется ее посетить для получения рецепта в бумажном виде.

Телеонкология весьма активно развивается в режиме «врач — врач», что позволяет оперативно проводить консилиумы, разбирать сложные клинические случаи, получать консультации у более опытных коллег. «Врач — пациент» — более сложная форма консультирования, связанная с большим количеством рисков. Но потребность в цифровых консультациях будет расти, а значит, будет уделяться больше внимания устранению существующих препятствий.

Подготовлено RASSC