Хронический цистит. Что говорят итальянцы в Московской урологической школе

12–13 ноября состоялась виртуальная встреча урологов в рамках Московской урологической школы. Основатель и вдохновитель идеи— заслуженный деятель науки Российской Федерации Дмитрий Юрьевич Пушкарь— профессор, академик РАН, заведующий кафедрой урологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова, главный внештатный специалист-уролог Минздрава России, главный внештатный специалист-уролог Департамента здравоохранения Москвы.

Синдром тазовой боли, болезненный мочевой пузырь, хронический цистит, известный как интерстициальный цистит, беспокоят большое количество пациентов и часто ставят в тупик врачей различных специальностей. Этим вопросам была посвящена секция Всемирного общества по удержанию мочи (International Continence Society, ICS) — одного из наиболее крупных международных сообществ. Модератором симпозиума стал известный урогинеколог, член ICS профессор Геворг Рудикович Касян. 

В качестве приглашенного лектора выступил итальянский профессор Мауро Червини (Mauro Cervigni). Он рассказал о том, как изменилось представление врачей о механизмах патогенеза и способах лечения интерстициального цистита и синдрома хронической тазовой боли, а также какие перспективные направления лечения изучаются в настоящее время. 

Согласно ICS, хронический (интерстициальный) цистит/синдром хронической тазовой боли (ИЦ/ХТБ) определяется симптомами боли, давления, дискомфорта в области мочевого пузыря, которые сочетаются с симптомами нижних мочевых путей (СНМП) на протяжении более 6 недель при отсутствии инфекции или других характерных причин.

Изменение диеты

Изменение диеты рассматривается как первая линия терапии многих заболеваний, ИЦ/ХТБ не является исключением. Принимая во внимание множество механизмов, через которые продукты питания могут оказывать влияние на мочевой пузырь, создание универсальной диеты для людей, страдающих ИЦ/ХТБ, практически невозможно. Поэтому диета подбирается индивидуально для каждого пациента с учетом патогенеза заболевания путем исключения продуктов, провоцирующих клинические симптомы [1]. Например: смещающих pH мочи в более кислую сторону (кофе, газированные напитки и шоколад); повышающих содержание калия в моче (помидоры); с компонентами, способными вызывать аллергические реакции (глютен, соя, сыр тофу), или к компонентам которых особенно чувствительны нервные окончания (острая пища, кофе, алкоголь, ароматизаторы и усилители вкуса). 

Стоит отметить, что к настоящему времени подход к подбору диеты при хроническом цистите меняется. Акценты переносятся не на исключение большого количества продуктов, а на формирование меню из натуральных продуктов, которые были подвержены минимальной обработке.

Пероральные препараты и не только

Прием пероральных препаратов — следующая и основная линия терапии СНМП. Терапия может включать прием антигистаминных препаратов (производных гидроксизина),ских антидепрессантов (амитриптилина и имипрамина), антихолинергических препаратов и препаратов других фармакологических групп [2]. 

Пациентам, у которых лечение пероральными препаратами оказалось неэффективным, назначают внутрипузырные инстилляции [3]. Этот метод, однако, требует регулярного посещения стационара или обучения пациента технике приготовления раствора и выполнения процедуры в домашних условиях. Сейчас для этого существуют специально разработанные адаптеры для шприцов. Они позволяют выполнять инстилляции без использования катетера для интермиттирующей катетеризации [4].

Рисунок 1. Механизм патогенетического действия гиалуроновой кислоты (адаптировано из P. Rooney et al. Hyaluronic acid decreases IL-6 and IL-8 secretion and permeability in an inflammatory model of interstitial cystitis. Acta Biomater. 2015; 19: 66–75).

Роль гликозаминогликана

Выстилка мочевого пузыря (уротелий) покрыта слоем гликозаминогликана и гиалуроната натрия. Гликозаминогликан образует плотный слой протеогликанов и гликопротеидов — своеобразный барьер, отличающийся избирательной проницаемостью для различных веществ. Этот защитный слой предохраняет нижележащие ткани от различных токсических веществ и патогенов, находящихся вмоче. Нарушение целостности слоя гликозаминогликана обусловливает проникновение токсических веществ в ткани стенки мочевого пузыря, что ведет к развитию воспаления и болевых ощущений. 

При ИЦ/ХТБ было выявлено нарушение барьерной функции стенки мочевого пузыря, которая была ассоциирована с биохимическими и гистопатологическими изменениями, а также изменениями в экспрессии определенных генов. Анализ биопсий стенки мочевого пузыря выявил ряд патологических изменений ткани, в том числе воспалительного характера. В некоторых случаях наблюдалось полное «обнажение» уротелия. Выраженный отек и нарушение целостности защитного барьера приводят к сенситизации окружающих нервных волокон и окончаний. Это в свою очередь ведет к хронической боли и извращению рефлексов мочевого пузыря. 

Считается, что основу патогенеза ИЦ/ХТБ составляют четыре основных патологических процесса: апрегуляция воспалительного или провоспалительного ответа, нарушение цельности слоя глюкозоаминогликана, апрегуляция (сенситизация) нейронных связей и дисфункция мышц тазового дна. Постоянное проникновение мочи и растворенных в ней веществ приводит к хроническому воспалению и вовлечению все большего числа провоспалительных цитокинов. Это приводит к нарушению роста, дифференциации и поддержания адекватной толщины слоя гликозаминогликана. 

В случае, когда процессы оказываются слишком сильными и собственный слой глюкозоамингликана оказывается полностью стерт, гиалуроновая кислота и хондротион могут быть неспособными удержаться на уротелии и не дать ожидаемой терапевтической эффективности. 

Среди доступных веществ, способных заменить слой гликозаминогликана, выделяют гепарин, гиалуроновую кислоту, хондроитина сульфат. Подобно гликозаминогликану хондроитина сульфат и гиалуроновая кислота способны связывать молекулы воды, создавая полупроницаемый гелеподобный слой на апикальной мембране уротелиальных клеток (рис. 1).

Магнитная стимуляция

В качестве третьей линии терапии рассматривались такие методы лечения, как внутридетрузорное введение ботулинического токсина, тибиальная, транскраниальная и сакральная нейромодуляция. 

Транскраниальная магнитная стимуляция — неинвазивная нейрофизиологическая техника, которая оказывает модулирующее влияние на нейроны коры головного мозга, в частности, принимающие участие в передаче и обработке болевых импульсов. 

В работе, выполненной ранее профессором Червини и соавт., ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (неделя ежедневных 20-минутных сеансов стимуляции М1-области коры больших полушарий) показала значимое улучшение клинических параметров. К ним относятся баллы по визуальной шкале боли (visual analogue scale, VAS), шкале оценки нейропатической боли, снижение частоты императивных позывов на мочеиспускание и частоты мочеиспусканий, а также улучшение общего качества жизни, оцениваемого по шкале QOL по сравнению с пациентами, которым процедура ритмической транскраниальной магнитной стимуляции была выполнена без активации магнитного поля (группа контроля) [5].

«Соло нафортепиано»

Классика в лечении интерстициального цистита — пошаговый подход, когда при неэффективности одного типа терапии врач и пациент переходят на следующую, более «агрессивную» ступень. 

Не исключено, что для более эффективного лечения ИЦ и ХТБ необходимо одновременно действовать на разные звенья патогенеза. Индивидуальный подход к каждому пациенту будет зависеть от клинической картины, возраста и особенностей больного. Червини отметил: «Искусство медицины, особенно при лечении интерстициального цистита/синдрома хронической тазовой боли, заключается в умении нажать на правильную клавишу в правильный момент времени» (рис. 2). Подытоживая сказанное, профессор Червини подчеркнул, что лечение больных с синдромом хронической тазовой боли — очень сложная задача, требующая участия специалистов различных направлений.

 Список литературы находится в редакции