Проблема некротизирующего энтероколита (НЭК) сохраняет актуальность в перинатальной гастроэнтерологии. В отделениях интенсивной терапии недоношенных (ОИТН) это одно из самых фатальных заболеваний, способных быстро прогрессировать от легкого вздутия живота и нарушения толерантности к энтеральному питанию до молниеносного септического шока и распространенного некроза кишечника с летальным исходом. Предотвращает развитие НЭК у глубоко недоношенных детей (ГНД) грудное молоко — создание его банков представляется перспективным направлением в выхаживании ГНД.

БОЛЕЗНЬ ВЫЖИВШИХ

Заболеваемость НЭК у новорожденных, по данным разных авторов, колеблется от 0,3 до 3 на 1000 детей, а у малышей, весивших при рождении меньше 1500 г, эта цифра составляет 4-13% и продолжает ежегодно расти. Частота встречаемости данной патологии и уровень летальности прямо пропорциональны степени зрелости новорожденного. Подавляющее большинство (90%) таких детей — недоношенные с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и ЭНМТ) при рождении, поэтому НЭК называют "болезнью выживших недоношенных". Несмотря на активные совместные усилия неонатологов, детских хирургов, анестезиологов-реаниматологов, а также развитие современных технологий выхаживания и лечения новорожденных, уровень летальности при данном диагнозе колеблется от 28 до 60%.

ПРОБЛЕМА ПИТАНИЯ

Наиболее безопасные и эффективные способы предупреждения язвенного НЭК — грудное вскармливание (ГВ), постепенное увеличение энтерального питания и тщательный контроль инфекции. Проблемой питания недоношенных ученые озаботились задолго до того, как неонатология выделилась в отдельную дисциплину. Еще в 1912 году Grulee писал: "Единственное средство адекватного вскармливания недоношенных новорожденных — грудное молоко. Любые попытки кормить таких детей питанием искусственного происхождения обречены на неудачу. Правда в том, что успешное вскармливание недоношенных чем-то помимо грудного молока скорее следует считать результатом везения, чем здравого смысла".

Неоднократно проводившиеся рандомизированные проспективные исследования показали, что риск развития энтероколита у детей на смешанном и искусственном вскармливании выше в 5,5 и 10 раз соответственно по сравнению с теми, кого кормят грудью. Грудное молоко—оптимальное питание для всех детей, оно улучшает целостность слизистой оболочки благодаря множеству защитных факторов (лизоцим, лактоферрин, иммуноглобулины, макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, ингибиторы протеаз, эпителиальный фактор роста, антиоксиданты, противовоспалительные цитокины, фактор активации тромбоцитов (PAF) и простагландин Е1 — органный вазодилататор).

ТРЕВОЖНАЯ СТАТИСТИКА

Несмотря на непосредственное и отдаленное благоприятное влияние ГВ на детский организм, стабильного роста числа детей, которых кормят грудью, в России в последние десятилетия не наблюдается. По данным Минздрава, в 2014 г. на ГВ находились лишь 42% младенцев 3-6 месяцев, а во втором полугодии жизни — 41,1% (МЗ РФ, Росстат от 14.12.2015). Однако эти показатели не отражают истинной распространенности ГВ и соответствуют международным индикаторам, рекомендованным Глобальным банком данных ВОЗ. В России лишь малая часть документов отражает основные принципы организации ГВ в лечебных учреждениях родовспоможения и детства. Однако в них не отражены методы сохранения ГВ больных детей, которых не прикладывали с первых дней жизни к материнской груди, не представлены основные подходы к сохранению ГВ после выписки ребенка из стационара. Некоторые мамы недоношенных младенцев имеют медицинские ограничения, несовместимые с грудным вскармливанием.

ТЯЖЕЛЫЙ БЕЛОК

Даже современные качественные заменители женского молока (ЗЖМ) не способны в полной мере воспроизвести его уникальный состав. А белок в составе ЗЖМ зачастую оказывается слишком тяжелым для незрелой слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Растет количество аллергических гастроэнтероколитов, спровоцированных применением ЗЖМ. Их симптоматика в некоторых случаях напоминает НЭК. Во многих развитых странах, если у мамы нет молока, новорожденному, особенно родившемуся раньше срока, назначается донорское грудное молоко (ДГМ). Оно в первую очередь необходимо детям с врожденными нарушениями обмена веществ, перенесшим операции, страдающим пищевой аллергией, кардиопатией, почечной недостаточностью и иммунодефицитом. При этом дети получают все преимущества грудного молока, которое способствует наилучшему усвоению питания, в том числе у крайне незрелых младенцев, помогает существенно снизить риск НЭК и сепсиса.

МОЛОКО В БАНКЕ

Специалисты ВОЗ неоднократно подчеркивали важность ГВ новорожденных. В 1980 году ВОЗ и ЮНИСЕФ выпустили совместный документ, в котором говорится: "Если биологическая мать не имеет возможности кормить грудью, первой альтернативой должно быть использование грудного молока из других источников. Банки ДГМ должны быть доступны на случай необходимости".

Банк ДГМ создается, чтобы собирать, проверять, обрабатывать, хранить и распределять ценное донорское грудное молоко среди новорожденных, которые в нем нуждаются по особым медицинским показаниям.

Лидирует в индустрии молочных банков Бразилия. Их там насчитывается 217, и еще 126 дополнительных пунктов сбора молока. В Европейскую ассоциацию банков молока (EMBA) входят 202 учреждения из 24 стран. Наиболее развита сеть таких банков во Франции (36), Италии (30) и Швеции (28).

В некоторых странах (Норвегия) показатели ГВ очень высоки (99% женщин начинают кормить грудью), что обеспечивается грамотно организованной поддержкой кормящих мам на всех уровнях. При таком множестве кормящих женщин спрос на донорское молоко удовлетворяется даже при очень строгой процедуре отбора мам-доноров, что, в свою очередь, позволило отказаться от пастеризации донорского молока. В большинстве других стран эта идея выглядит невероятной. В Норвегии же к отбору доноров грудного молока относятся так же строго, как и доноров крови. Все мамы-доноры периодически сдают анализы, причем ни одного случая обнаружения вирусной инфекции в процессе донорства не было зафиксировано ни разу. К тому же в целом в Норвегии очень низкий уровень распространенности ВИЧ и гепатитов, что делает отказ от пастеризации оправданным. Это позволяет сохранить максимальное количество всех активных компонентов грудного молока.

В США работает разветвленная сеть молочных банков с хорошо отработанными технологиями — HMBANA, но они постоянно сталкиваются с нехваткой мам-доноров из-за низкого уровня грудного вскармливания в целом по стране и короткого отпуска по уходу за ребенком.

Зачастую на донорство грудного молока в стране влияет агрессивный маркетинг производителей смесей и отсутствие поддержки ГВ на государственном уровне. Существуют также сложности культурного и религиозного характера. В ЮАР, где очень высок уровень ВИЧ-инфицирования населения, родители беспокоятся в первую очередь о безопасности донорского молока. Отмечается низкий уровень общей информированности и понимания того, что такое молочное донорство.

ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ

В ноябре 2014 года первый банк ДГМ открылся в России. Пилотный проект нацелен на помощь новорожденным, проходящим лечение и реабилитацию в отделении для недоношенных детей и неонатальных хирургических подразделениях Научного центра здоровья детей (НЦЗД). Банк донорского молока НЦЗД не является публичным, то есть распространяется только на пациентов центра. Донорами выступают кормящие мамы, находящиеся в его клинических подразделениях вместе со своими малышами.

Вопросам безопасности грудного молока в банках ДГМ уделяется самое пристальное внимание. Все начинается со строгого отбора доноров, которые проходят тщательное медицинское обследование. Чаще всего ими становятся мамы детей первого, реже — второго полугодия жизни и лишь в отдельных случаях—лактирующие более года. Во многих странах ограничений по продолжительности лактации нет.

Собранное молоко проходит бактериологическое тестирование и направляется на пастеризацию. При щадящей пастеризации большинство полезных веществ и витаминов не разрушаются. Так, на 100% сохраняются белок, жир, углеводы, олигосахариды, линолевая и ряд других кислот, витамины A, D, E, B₁₂. В составе молока остается 75% фолиевой кислоты, 65% витамина С, до 70% иммуноглобулина А, на 91% сохраняется общая антиоксидантная активность. При этом полностью дезактивируются все известные патогенные бактерии, в том числе возбудители сифилиса и туберкулеза, и все известные патогенные вирусы, в том числе цитомегаловирусы, вирусы гепатита В и С, ВИЧ.

После пастеризации и дополнительного бактериологического тестирования молоко гомогенизируется и проходит исследование качественного состава с помощью анализатора, работающего по принципу инфракрасной спектроскопии без применения химических реактивов. Такой анализ позволяет оптимально подобрать донорское молоко ребенку. Далее уже маркированное молоко подвергается быстрому охлаждению и заморозке в стерильных контейнерах. В морозильной камере при температуре минус 18,6-20 °C оно может храниться 3-6 месяцев, пока не понадобится ребенку.

Расходы на создание банков грудного молока на базе крупных детских стационаров незначительны, однако его применение позволяет повысить эффективность выхаживания глубоко недоношенных детей, а также снизить заболеваемость НЭК, сепсисом, синдромом нарушенного кишечного всасывания, обусловленным непереносимостью белков коровьего молока, и др.

Список литературы находится в редакции