ЗАГЛЯДЫВАЯ ВНУТРЬ

Эндоскопия предоставляет клиницисту большие возможности диагностики и лечения разнообразных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и трахеобронхиального дерева (ТБД). Одной из ее современных задач является точная диагностика минимальных и ранних изменений слизистой органов ЖКТ. Эндоскопическое отделение сегодня — это не просто параклиническая служба для обследования пациентов с различной патологией, но и активно развивающееся лечебное подразделение, без которого трудно представить эффективное функционирование других (как хирургических, так и соматических) отделений. 

Важно отметить, что особенности нервнопсихической сферы у детей (эмоциональная неустойчивость, легкая возбудимость, негативное отношение к медицинским манипуляциям) создают дополнительные трудности, которые решаются с помощью анестезиологического пособия при эндоскопических манипуляциях. Анестезия при диагностических исследованиях обеспечивает оптимальные условия для выполнения задач предполагаемого вмешательства, является безопасной, управляемой, гарантирует безболезненность манипуляций и не отягощает состояние больного после окончания исследования. Возможности современной анестезиологии позволяют избрать наиболее удобный и безопасный вид обезболивания при проведении различных эндоскопических процедур в зависимости от характера и продолжительности исследования, состояния и возраста больного. Для наркоза применяют аппаратуру, соответствующую физиологическим особенностям детского организма. 

В последние годы диагностические возможности эндоскопии в верификации диагноза у детей приближаются к 100 % благодаря оборудованию экспертного класса с возможностью цифровой хромоскопии и расширения показаний к выполнению биопсии слизистой оболочки ЖКТ. 

С учетом роста распространенности гастроэнтерологической патологии у детей разного возраста на базе ДГКБ имени З.А.Башляевой совместно с кафедрой педиатрии РМАНПО имени Г.Н.Сперанского созданы центры компетенции: 

• целиакийный; 
• нарушения обмена липидов; 
• воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК, язвенный колит и болезнь Крона); 
• детской аллергодерматологии; 
• эозинофильного поражения ЖКТ. 

Данные нозологические направления требуют командной и преемственной работы, которая успешно осуществляется между отделениями гастроэнтерологии, педиатрии, хирургии, эндоскопии, патоморфологии и анестезиологии. Ежедневно в больнице проводятся школы клинического мышления, где разбираются аспекты педиатрии по различным нозологиям, что дает возможность совершенствовать свои знания, а также проводить консилиумы со специалистами из других клиник при обсуждении тяжелых пациентов. 

В режиме цифровой хромоскопии на эндоскопическом оборудовании экспертного класса у врача появляется возможность более четко визуализировать патологически измененную слизистую оболочку и прицельно выполнить биопсию (рис. 1). 

У детей раннего и младшего возраста эндоскопическая картина эозинофильного эзофагита (ЭоЭ) нетипичная, эндоскопические проявления ЭоЭ минимальные. Своевременное выявление ЭоЭ и назначенное лечение могут предотвратить такое тяжелое осложнение, как рубцовый стеноз пищевода. Эндоскопическую диагностику ЭоЭ следует проводить у всех пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью либо явлениями дисфагии и диспепсии. Стоит помнить о том, что ЭоЭ может быть не связан с отягощенным аллергоанамнезом. 

При проведении эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ необходимо выполнять множественную биопсию всех отделов с последующим патоморфологическим исследованием биологического материала для верификации диагноза (рис. 2). Полученные биопсийные образцы ткани помещают в раствор формалина (10 %) и отправляют в патологоанатомическое отделение для проведения прижизненного патологоанатомического исследования. Изготовление микропрепаратов осуществляется на современном автоматизированном оборудовании с использованием рутинных и дополнительных гистохимических окрасок. Микропрепараты просматривают высококвалифицированные врачи-патологоанатомы на микроскопах экспертного класса. Исследование проводится в кратчайшие сроки — в течение 2–5 дней (в зависимости от сложности и объема исследованного материала). 

Заподозрить целиакию при проведении эндоскопического исследования можно на основании таких макроскопических признаков: уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, укорочение ворсинок, появление ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой (рис. 3). 

Эндоскопическая диагностика ВЗК (болезнь Крона и язвенный колит) у детей младшего возраста стала возможной с появлением современных педиатрических видеоколоноскопов экспертного класса диаметром от 7 мм, технические характеристики которых позволяют преодолеть физиологические особенности строения толстой кишки у детей: выраженная извитость кишечника, подвижность, узкий диаметр просвета (рис. 4). 

Неоценима роль видеокапсульной эндоскопии в педиатрии, которая применяется у детей с подозрением на ВЗК и эозинофильным поражением ЖКТ. За 2 года проведено 21 такое исследование, в результате у пяти детей выявлены эрозии и язвы тонкой кишки и диагностирована болезнь Крона, в двух случаях обнаружена редкая патология — болезнь Вальдмана (множественные лимфангиэктазии тонкой кишки), в трех случаях выявлено эозинофильное поражение тонкого кишечника (рис. 5). 

ДРУГИЕ ЗОНЫ 

Весьма актуальны сегодня диагностика и лечение заболеваний панкреатобилиарной зоны у детей. В последнее десятилетие в современную педиатрию внедрены диагностические и лечебные эндоскопические методы с применением ретроградной холангиопанкреатографии на желчных протоках у детей, а также эндоскопическое ультразвуковое сканирование (ЭУС) (рис. 6). 

ЭУС—уникальный метод эндоскопической диагностики, в ходе которого производится внутрипросветное ультразвуковое сканирование стенок изучаемого органа ЖКТ, а также прилежащих к ним анатомических структур и тканей. Исследование выполняется с помощью специального эхоэндоскопа, на конце которого имеется не только оптический прибор, но и миниатюрный ультразвуковой датчик. ЭУС позволяет диагностировать патологию панкреатобилиарной зоны, определить характер и расположение подслизистых образований ЖКТ у детей и решить вопрос о консервативном или оперативном лечении. 

Многие дети, которым оказывается паллиативная помощь, нуждаются в контроле над питанием и лечением при невозможности приема пищи через рот, а также если при еде обычным образом есть потенциальный риск аспирации. Гастростомия—метод выбора для проведения длительного энтерального питания у детей с нейрогенной дисфагией вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы либо других заболеваний. 

Гастростомия с видеоэндоскопическими технологиями—хирургическая операция, заключающаяся в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку с видеоэндоскопическим ассистированием во время вмешательства. Гастростома нужна для кормления или введения лекарств непосредственно через отверстие (стому) в брюшной стенке прямо в желудок (рис. 7). 

Диагностическая и лечебная бронхоскопия у детей любого возраста выполняется при подозрении на инородное тело (ИТ) в ТБД, а также при необходимости санации. Ультратонкие эндоскопы экспертного класса позволяют выполнять бронхоскопию ребенку от рождения до 18 лет (рис. 8). 

Экстренную и срочную эндоскопическую помощь детям оказывают круглосуточно. В экстренном порядке выполняются эндоскопические исследования при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение и инородное тело в ЖКТ и дыхательных путях (рис. 9). 

В эндоскопическом отделении ДГКБ имени З.А. Башляевой создан музей инородных предметов, проглоченных детьми, где указаны возраст пациента и поглощенный им предмет. Сделано это для популяризации знаний об опасности попадания ИТ в организм ребенка и с наглядной целью показать, какие именно предметы чаще всего оказываются там. 

ПОДВЕДЕМ ИТОГИ 

Благодаря достижениям московского здравоохранения и разработкам новых технологий в эндоскопии применение малоинвазивных эндоскопических вмешательств у детей значительно расширилось. Заложенные в основу эндоскопического исследования у детей принципы высокой результативности, атравматичности и безопасности сделали возможным появление на рынке эндоскопического оборудования, с помощью которого выполняется эндоскопия у детей любого возраста, включая новорожденных, причем при самых тяжелых состояниях. 

Современное оснащение детских больниц Москвы эндоскопической техникой позволяет стремительно развивать эндоскопические технологии в педиатрической практике не только с диагностической, но и лечебной целью. Наличие эндоскопического оборудования в необходимом количестве дает возможность оперативно оказывать экстренную медицинскую помощь, а также повышать ее доступность для плановых пациентов, в том числе для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Главное тут—междисциплинарный подход и обеспечение возможности лечебно-диагностического применения эндоскопического оборудования на уровне различных подразделений клиники (эндоскопического, отделений реанимации, инфекционного корпуса, операционного блока).