Функциональная диспепсия — возможна ли патогенетическая терапия?

Пациенты с функциональной диспепсией (ФД) — трудные больные, долгие годы подозревающие у себя опасное органическое заболевание. Они разочаровываются, узнавая от часто меняемых докторов, что при ФД нарушаются механизмы регуляции функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и нужно упорное консервативное лечение, а вот хирургу тут делать нечего. Человек теряет доверие к врачам, усиливаются тревога и депрессия. В таких случаях клиницисту важно иметь под рукой надежный и хорошо переносимый препарат, воздействующий на патогенетические составляющие ФД.

ТРИ ВАРИАНТА ДИСПЕПСИИ

Функциональная диспепсия — симптомокомплекс, включающий:

• боль и (или) жжение в подложечной области;
• ощущение переполнения в эпигастрии после еды;
• раннее насыщение.

Все эти симптомы должны наблюдаться у пациента в течение последних трех месяцев и не могут быть объяснены органическими причинами. Итак, диагноз ФД ставится больным, у которых отсутствуют органические заболевания ЖКТ, позволяющие отнести имеющиеся жалобы к так называемой группе органической, или вторичной, диспепсии. В последней версии рекомендаций международного консенсуса Римских критериев IV пересмотра (2016) ФД была отнесена к функциональным гастроинтестинальным расстройствам.

Распространенность ФД в нашей стране составляет 30–40 %, а встречается это расстройство чаще всего у людей молодого возраста (17–35 лет), составляя до 7 % от числа пациентов на приеме у врача общей практики. Женщины страдают ФД вдвое чаще мужчин.

В зависимости от клинической картины различают три варианта ФД:

1. язвенноподобный — преобладают боли, напоминающие по локализации и выраженности таковые при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
2. дискинетический — беспокоят ощущение тяжести в желудке после еды, вздутие живота, тошнота;
3. неспецифический — нет четкого превалирующего компонента, а симптомы имеют смешанный характер.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

Большое значение в патофизиологических механизмах ФД придается следующим факторам:

• гиперсекреция соляной кислоты;
• алиментарные погрешности;
• психогенные факторы;
• нарушение моторики ЖКТ;
• снижение порога чувствительности стенки желудка к растяжению;
• инфекция Helicobacter pylori;
• генетические факторы.

Полиморфизм гена GNβ3 тесно связан с развитием ФД, а его гомозиготная мутация с генотипом СС в два раза чаще встречается в обсуждаемой группе пациентов, чем гетеро- или гомозиготный вариант без соответствующей нуклеотидной замены. При наличии генотипа CC гена GNβ3 падает чувствительность рецепторов к нейротрансмиттерам, стимулирующим двигательную функцию желудка, например семейства рецепторов к серотонину. При этом доказано, что именно нарушение двигательной функции верхних отделов ЖКТ является ключевым фактором в патофизиологии ФД.

В ЧЕМ АКТУАЛЬНОСТЬ

Актуальность клинической проблемы ФД заключается прежде всего в значительном снижении качества жизни пациента. В связи с этим важно добиваться воздействия на различные звенья патогенеза развития данного расстройства, но сегодня в фармакологическом арсенале гастроэнтеролога таких возможностей совсем немного. Чтобы расширить их, практикующие гастроэнтерологи и сотрудники кафедры госпитальной терапии № 2 имени Г.И. Сторожакова РНИМУ имени Н.И. Пирогова профессор И.Г. Никитин и А.М. Алиева провели исследование на базе НМИЦ «Лечебноеабилитационный центр» Минздрава РФ, в котором оценивались переносимость и эффективность отечественного препарата Итоприд-СЗ (производитель — компания «Северная Звезда») у пациентов с ФД.

Итоприд-СЗ — торговый вариант итоприда гидрохлорида (итоприда). Препарат представляет собой гастропрокинетик с двойным механизмом действия — антагонизмом к дофаминовым D2‑рецепторам и ингибированием ацетилхолинэстеразы.

Под влиянием итоприда увеличивается концентрация ацетилхолина, что приводит к усилению моторики желудка, повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, ускорению процесса опорожнения желудка и улучшению гастродуоденальной координации. Итоприд-СЗ также оказывает выраженный противорвотный эффект за счет взаимодействия с дофаминовыми D2‑рецепторами, расположенными в хеморецепторной триггерной зоне продолговатого мозга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В упомянутом выше исследовании препарата участвовали 60 пациентов (средний возраст — 26 лет) с диагнозом ФД, обследованных по протоколу, исключающему органическую диспепсию. Обследование включало клинический и биохимический анализы крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), анализ на Helicobacter pylori, электрогастрографию (ЭГГ), гастродуоденальную манометрию, исследование кала на скрытую кровь, общий анализ мочи, электрокардиографию, заполнение «Европейского опросника по оценке качества жизни» (EQ‑5D‑3L).

Контрольные визиты к врачу с обследованиями пациентов проходили в следующем порядке:

• визит 0 (за 14 дней до начала исследования);
• визит 1 (1‑й день);
• визит 2 (14‑й день);
• визит 3 (21‑й и последний дни исследования).

Первая опытная группа больных (n = 30) получала лечение ФД препаратом Итоприд-СЗ в дозе 50 мг три раза в день на фоне соблюдения стандартных диетических рекомендаций (ДР). Вторая группа (n = 30) соблюдала исключительно ДР.

Все лабораторные и инструментальные исследования, а также анамнестические данные подтвердили диагноз ФД у всех участников исследования. Частота встречаемости двух клинических вариантов диспепсии в обеих группах была практически одинаковой. Постпрандиальная диспепсия, как и эпигастральная боль, были диагностированы примерно у половины больных в каждой группе.

Достоверных различий между группами по результатам клинического и биохимического анализов крови, всех инструментальных методов обследования на старте исследования и после его окончания не выявлено. Следовательно, Итоприд-СЗ на эти показатели не влияет.

Зато по результатам ЭГГ были обнаружены значительные отличия. В норме частота сокращения желудка составляет 2,8– 3,3 волны в минуту. Значение этого показателя ниже 2,4 волны трактуется как брадигастрия, а выше 3,6 волны в минуту — как тахигастрия.

При визите 0 нормальные показатели сократимости желудка обнаруживались только у пяти пациентов первой и трех — второй групп. В то же время на фоне лечения Итопридом-СЗ, причем уже на 14‑й день его применения (а тем более — на 21‑й), пациентов с нормогастрией стало достоверно больше в опытной группе по сравнению с контрольной (18 и 24 против 4 и 3 соответственно). Больных же с тахи- и брадигастрией стало заметно меньше в группе Итоприда-СЗ, а в группе ДР к концу исследования их число практически не изменилось по сравнению с показателями визита 0.

Еще более заметные отличия между группами обнаружились по показателям опросника качества жизни. Лечение Итопридом-СЗ привело к статистически значимому купированию таких ярких и мучительных для пациентов симптомов, как боль и дискомфорт, а также тревога и депрессия. По результатам назначения пациентам одной только диетотерапии эти симптомы в конце исследования беспокоили больных столь же сильно, как и в его начале.

Не выявлено признаков гемато- и гепатотоксичности препарата, как и других нежелательных явлений. На основании полученных данных авторы исследования пришли к выводу, что Итоприд-СЗ обладает хорошей переносимостью и выраженной клинической эффективностью относительно восстановления моторики желудка и повышения качества жизни (купирование боли и дискомфорта, а также психоэмоциональных нарушений).

По мнению авторов исследования, терапия ФД требует глубоких профессиональных навыков не только гастроэнтерологов, но и психотерапевтов, физиотерапевтов, реабилитологов. Всей этой команде специалистов важно иметь под рукой надежный препарат, воздействующий на патогенетические составляющие ФД. Именно таким средством выбора (и зачастую единственным препаратом) в лечении ФД является Итоприд-СЗ.

Роман Кириллов, к. м. н.