Гарантированная первичная профилактика в одной капсуле

Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) чрезвычайно важна в сохранении здоровья населения Российской Федерации. Вместе с тем достижение целевых уровней липидов и артериального давления у пациентов, находящихся в группе риска, зависит от многих факторов — начиная от назначения адекватных доз препаратов и заканчивая приверженностью больного к лечению. В этом материале на клиническом примере разбираются возможные пути решения проблем, связанных с первичной профилактикой.

Сегодня кардиологи и  терапевты получили возможность назначать не только статины, эзетимиб и фибраты, но и ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9), которые стали более доступными для пациентов экстремального риска, если не удается иным образом достигнуть целевого уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Тем не  менее проблема лечения гиперлипидемии сохраняется. Распространенность гиперхолестеринемии в  нашей стране в  среднем составляет 58  %, причем с  возрастом эта цифра растет от  38  % (в  группе от  25 до  34  лет) до  75  % (в  группе от  55 до  64  лет). К  последней возрастной группе в современных реалиях относятся по-прежнему активные, трудоспособные люди, которые в высшей степени нуждаются в  регулярной оценке рисков и  первичной профилактике ССЗ. По  данным  же исследования ЭССЕ-РФ1 , в  рамках вторичной профилактики доля получающих статины пациентов, с инфарктом миокарда в  анамнезе не  превышает 40 %, а с инсультом — 16 %. В амбулаторной практике статины принимают лишь половина пациентов, имеющих соответствующие показания, а целевые уровни ЛПНП достигнуты менее чем в  7,5  % случаев в  связи с  неадекватно низкими дозами (исследование АРГО). Но даже в случае корректного назначения для первичной профилактики не всегда достигается желаемый результат: показано, что на  протяжении 2  лет половина пациентов прекращают прием статинов, поэтому не менее важное значение имеет приверженность больных к терапии. 

Что касается лечения гипертонии, то целевых цифр артериального давления (АД) с применением современных лекарственных средств можно достигнуть у большинства пациентов. При этом в предпочтительных схемах лечения, которые представлены в действующих рекомендациях по артериальной гипертензии (АГ) у взрослых, акцент делается не только на снижение АД как таковое, но и на влияние препаратов на прогноз, в частности на снижение сердечно-сосудистой смертности. Тем не менее в разделе исследования ЭССЕ-РФ, посвященном лечению АГ, и в российской наблюдательной программе АЛГОРИТМ наглядно продемонстрированы недостаточная частота назначения антигипертензивных препаратов, недостижение целевого АД у абсолютного большинства пациентов, которые получают терапию, а также низкая комплаентность пациентов. 

В представленном клиническом наблюдении мы обсудим один из возможных подходов к решению проблемы первичной профилактики. 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 

Пациент Х., 62 года, при осмотре жалоб не предъявлял. Поводом для обращения к врачу стали эпизоды повышения АД максимально до 210/110 мм рт. ст., сопровождающиеся болью за грудиной с иррадиацией под левую лопатку. 

Семейный анамнез отягощен по ССЗ: матери пациента 84 года, она страдает гипертонической болезнью, фибрилляцией предсердий и 3 года назад перенесла транзиторную ишемическую атаку. У отца пациента (85 лет) и дяди (79 лет) пациента — сахарный диабет 2 типа, отцу выполнялось стентирование коронарных артерий. 

Из анамнеза жизни: инженер-механик; курит с 19 лет по 1 пачке сигарет в день, в последние несколько лет перешел на электронные сигареты. В 22 года была выполнена аппендэктомия. Более 10 лет страдает хроническим риносинуситом, для облегчения симптомов ежедневно использует сосудосуживающие препараты на основе α-адреномиметиков. За время пандемии новой коронавирусной инфекции поправился на 10 кг в связи со снижением физической активности. В мае 2023 г. перенес COVID-19 (ПЦР+). Еженедельно по выходным употребляет крепкие алкогольные напитки или пиво. 

Анамнез заболевания. Впервые эпизоды повышения АД до 150/90 мм рт. ст. были зарегистрированы около 10 лет назад. Регулярной антигипертензивной терапии не получал. Ухудшение состояния началось с лета 2023 г., когда почувствовал головную боль и боль за грудиной с иррадиацией под левую лопатку на фоне повышения АД до 210/110 мм рт. ст. Бригадой скорой медицинской помощи гипертонический криз был купирован. Повторно гипертонический криз развился в начале октября 2023 г. На ЭКГ во время гипертонических кризов обращает на себя внимание депрессия сегмента ST в V5–V6 до 1 мм. Амбулаторно по месту жительства пациенту назначались каптоприл и моксонидин, был рекомендован прием аспирина (рис. 1). Обратился для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения.

При осмотре: рост 178 см, масса тела 92 кг, ИМТ 29 кг/м2 (избыток массы тела). Кожные покровы чистые, отеков нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС, 68 уд/мин, акцент II тона над аортой. АД на правой и левой руках 170/90 мм рт. ст. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги. Щитовидная железа при пальпации не изменена. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. 

Общий анализ крови, коагулограмма, уровни тиреоидных гормонов в крови, общий анализ мочи — в пределах референсных значений. Маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ, RW — отрицательные. 

В биохимическом анализе крови (табл. 1) обращают на себя внимание дислипидемия, уровень мочевой кислоты по верхней границе нормы, а также умеренное превышение активности печеночных ферментов (вероятно, в рамках эпизодического злоупотребления алкоголем). 

На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 77 уд/мин, вертикальная электрическая ось сердца, признаков гипертрофии миокарда не выявлено, ST на изолинии. При холтеровском мониторировании ЭКГ клинически значимых нарушений ритма и проводимости зарегистрировано не было. 

Проведена эхокардиография, по результатам которой отмечаются дилатация левого предсердия (диаметр 42 мм, объем 68 мл, индекс 36,9 мл/м2 ) и диастолическая дисфункция (1 тип) как отражение того, что АГ у пациента, по всей видимости, присутствовала и ранее, до лета 2023 г. Фракция выброса левого желудочка составила 63 %, межжелудочковая перегородка 10 мм, задняя стенка левого желудочка — 9 мм. Клапанный аппарат без грубой патологии. Признаков легочной гипертензии нет. 

При УЗИ почек данных за ренопаренхиматозную природу АГ не получено. 

Для выявления поражения органовмишеней проведено дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий: несмотря на нормальный уровень холестерина, обнаружены стенозы левой общей сонной артерии до 30 %, обеих внутренних сонных артерий до 25 %, правой подключичной — до 25 %.

В связи с жалобами на загрудинные боли на пике подъемов АД, а также множественными факторами риска ИБС (пол, возраст, отягощенный по ССЗ семейный анамнез, курение, артериальная гипертония, избыточная масса тела и верифицированный атеросклероз брахиоцефальных артерий) больному была проведена нагрузочная проба: данных за ишемию миокарда не получено. 

Пациент проконсультирован офтальмологом: подтверждено наличие гипертонической ангиопатии. После консультации оториноларингологом назначены топические стероиды (флутиказон фуроат), на фоне которых существенно улучшилось носовое дыхание и спустя 5 дней от начала противовоспалительной терапии пациент полностью отказался от использования сосудосуживающих препаратов. 

Больному начата двухкомпонентная антигипертензивная терапия сочетанием ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (лизиноприл 10 мг/сут) и блокатора кальциевых каналов (амлодипин 5 мг/сут). Оба препарата известны не только своей высокой эффективностью, но и доказанным положительным влиянием на прогноз. На этом фоне проведено суточное мониторирование АД (рис. 2): среднее АД днем 152/89 мм рт.  ст., ночью 108/60 мм рт. ст. В дневное время максимальное систолическое АД составило 193 мм рт.  ст., а диастолическое — 107 мм рт. ст.

Была осуществлена коррекция антигипертензивной терапии: вдвое увеличены дозы лизиноприла и амлодипина. Кроме того, в связи с выявленным атеросклерозом брахиоцефальных артерий пациенту назначены статины (розувастатин 20 мг/сут). Показаний для назначения ацетилсалициловой кислоты, которая была рекомендована больному в поликлинике по месту жительства ранее, не выявлено, препарат отменен. В итоге схема лечения выглядела следующим образом: 

На фоне подобранной терапии достигнуты целевые показатели АД пациент отметил, что в целом стал чувствовать себя лучше, активнее, хотя исходно не предъявлял никаких жалоб. Для повышения комплаентности лизиноприл, амлодипин и розувастатин были заменены на фиксированную комбинацию Эквамер®, в которую эти компоненты входят в эквивалентных дозах. Помимо медикаментозного лечения пациенту даны диетологические рекомендации, проведена беседа о необходимости отказа от курения и алкоголя. 

Через 3 мес при контрольном визите пациент отметил, что АД при самоконтроле не превышает 130/85 мм рт. ст. Кроме того, за этот период больной похудел на 4,5 кг, уменьшил количество выкуриваемых сигарет в день до 5–7 шт. и планирует в дальнейшем отказ от курения, а также существенно снизил частоту употребления алкоголя и его объем. Результаты модификации образа жизни и медикаментозной терапии заметны в биохимическом анализе крови в динамике: достигнут целевой уровень ЛПНП, отмечаются рост ЛПВП и тенденция к нормализации активности печеночных ферментов; практически полностью нормализовалась скорость клубочковой фильтрации, которая ранее была незначительно снижена. 

Этот случай имеет ряд особенностей, требующих отдельного обсуждения. 

Во-первых, пациент, портрет которого вполне типичен, по результатам обследования сразу оказался в категории высокого риска. Присутствует поражение органовмишеней в виде гипертонической ангиопатии, диастолической дисфункции и атеросклероза брахиоцефальных артерий. Таких пациентов очень много в повседневной клинической практике, и все они нуждаются в интенсивной первичной профилактике ССЗ. Только при комплексном и системном подходе к этой проблеме удастся добиться снижения уровня смертности и инвалидизации населения от болезней сердечно-сосудистой системы. 

Во-вторых, у этого больного в дополнение к эссенциальной АГ имелся вторичный компонент в виде длительного ежедневного применения α-адреномиметиков из-за заложенности носа. Их отмена и восстановление нормального носового дыхания позволили не только улучшить качество жизни пациента, но и внесли свой вклад в более успешный контроль АД. 

В-третьих, обращает на себя внимание ухудшение течения гипертонии после перенесенной новой коронавирусной инфекции. До этого пациент периодически измерял АД, которое иногда было повышенным (со слов — не более 150/90 мм рт. ст.), а иногда нормальным, однако после COVID-19 гипертония приобрела кризовое течение, а нормальные цифры АД практически не регистрировались. В литературе все чаще встречаются данные, что вирус SARS-CoV-2 усугубляет эндотелиальную дисфункцию как за счет воспалительных механизмов, так и за счет взаимодействия с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 типа. Есть сведения о том, что Эквамер® хорошо продемонстрировал себя при коррекции гипертонии, метаболических нарушений и органопротекции в том числе в популяции пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию. 

Еще один важный момент в представленном клиническом случае — применение фиксированной комбинации. Согласно данным исследования M. Tomaszewski и и соавт. (2014), аккуратно принимать 1 препарат удается абсолютному большинству пациентов, в то время как 3 препарата безошибочно принимают лишь 70 % больных. В действующих отечественных рекомендациях по АГ у взрослых подчеркивается, что фиксированные комбинации, в особенности стратегия «одной таблетки»,—важнейший инструмент, который позволяет повысить приверженность пациентов с АГ к лекарственной терапии. В нашем же случае при помощи «одной таблетки» удалось достичь как целевого АД, так и целевого уровня ЛПНП — ключевых параметров для первичной профилактики ССЗ. 

Список литературы находится в редакции