По данным ВОЗ, частота преиндукции (подготовки шейки матки к родам) и индукции родов (собственно родовозбуждения) растет во всем мире и составляет от 5 до 35,5 %. Это связано с увеличением возраста первой беременности (в странах Европы колеблется между 28,8–31,1 годами), соответственно, бо́льшим грузом экстрагенитальной патологии (сахарный диабет, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания и пр.), и как следствие, растущей частотой осложнений беременности и необходимостью более раннего родоразрешения.

Кесарево сечение (КС), выполненное в латентной фазе родов, называют неудачной индукцией. По мнению Grobman W.A. (2018), одна из загадок, с которой сталкиваются клиницисты при проведении индукции родов, заключается в том, перевешивают ли преимущества или риски консервативного продолжения родов, когда женщина остается в латентной фазе в течение длительного периода времени. На основании исследования, проведенного автором среди 10 677 женщин, этот интервал был определен в 15 часов.

Известно, что адекватная подготовка беременных к родам позволяет рассчитывать на самостоятельное начало родовой деятельности и значимое снижение акушерского травматизма. Очевидно, что успех процедуры зависит от исходной степени готовности шейки матки к родам и методов, используемых для ее подготовки. Зрелость шейки матки определяют по шкале Бишопа (Bishop E.H., 1964): незрелая оценивается в 0–5 баллов, недостаточно зрелая — в 6–7, зрелая — в 8–10.

При зрелой шейке матки родовозбуждение можно начинать немедленно. Амниотомия в этом случае не увеличивает риск КС, но сокращает время до родоразрешения в среднем на 5 часов. Хорошо знакомый российским акушерам препарат окситоцин применяют только при зрелой шейке матки. Незрелая шейка свидетельствует о неблагоприятном прогнозе для родовозбуждения и необходимости подготовки для ее созревания, что может занять несколько дней, и это следует учитывать при оценке клинической ситуации. Недостаточно зрелая шейка матки — промежуточная стадия, для достижения зрелости возможно использование коротких схем подготовки. Перед началом и в процессе преиндукции и индукции родов рекомендована кардиотокография плода для своевременной диагностики нарушений его состояния.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРЕИНДУКЦИИ И ИНДУКЦИИ РОДОВ

Как свидетельствуют данные литературы, появление новых технологий преиндукции и индукции родов способно значительно улучшить исходы для матери и плода, снизив частоту КС и осложнений во время родов (Grobman W.A., 2018; Souter V., 2019). Для преиндукции и индукции родов используют немедикаментозные и медикаментозные методы.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ

Дилапан-S — осмотический гигроскопический расширитель второго поколения, изготовленный из анизотропного ксерогеля Aquacryl, работа которого основана на впитывании жидкости из цервикального канала, что приводит к обратимой дегидратации шейки матки и ее размягчению. Увеличение расширителя в размерах влияет на эндогенное высвобождение простагландинов и созревание шейки матки за счет механического растяжения.

Дилатационный цервикальный катетер Фолея получил наибольшее распространение в нашей стране для немедикаментозной подготовки шейки матки к родам. Принцип его работы: механическое растяжение шейки матки, опосредованно ведущее к высвобождению эндогенных простагландинов на локальном уровне и повышению уровня интерлейкинов (IL‑6, IL‑8), матриксных металлопротеиназ (ММР‑8), синтетазы оксида азота и гиалуронсинтетазы, что способствует процессу созревания шейки матки. При этом риск гиперстимуляции, тяжелой неонатальной заболеваемости и смертности ниже по сравнению с препаратами простагландинов, однако введение катетера при незрелой шейке матки невозможно.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ

Мифепристон — антагонист прогестерона (принимают 200 мг per os в присутствии врача с повторным приемом через 24 часа в той же дозе). Его применение реже требует последующего назначения окситоцина, снижает частоту КС, но увеличивает частоту оперативных влагалищных родов и нарушений сердечного ритма плода без ухудшения неонатальных исходов.

Еще один препарат для преиндукции родов в доношенном сроке — простагландин динопростон, назначаемый при недостаточно зрелой шейке матки в виде интрацервикального геля 0,5–1,0 мг. Его применение сопровождается увеличением частоты гиперстимуляции матки с изменением сердцебиения плода без изменения процента КС.

Система вагинальная терапевтическая (СВТ) Цервидил — пролонгированная форма введения динопростона при незрелой шейке матки. В России этот метод пока не очень распространен, поскольку зарегистрирован совсем недавно и впервые включен в отечественные клинические рекомендации (РОАГ, 2021). Он представляет собой влагалищную систему (рис. 1) с контролируемым высвобождением простагландина Е2 (ПГЕ2) динопростона (10 мг) со скоростью 0,3 мг/ч при целых плодных оболочках. Являясь единственным вагинальным препаратом, назначаемым при незрелой шейке матки, СВТ Цервидил рекомендован после 37 недель пациенткам старше 18 лет при наличии медицинских или акушерских показаний для индукции родовой деятельности и предназначен для стимуляции созревания шейки матки при использовании в течение 24‑часового периода согласно инструкции производителя.

СВТ ЦЕРВИДИЛ: ЦИФРЫ И ФАКТЫ

При появлении на рынке нового препарата главные вопросы, которые возникают у врачей и пациентов, — его эффективность и безопасность. Обратимся к клиническим исследованиям. 

Результаты исследований Witter F.R. с соавт. (1996) свидетельствуют о значимом уменьшении медианы времени до родоразрешения при применении СВТ Цервидил в сравнении с плацебо у женщин как с первыми, так и с последующим родами (рис. 2). У первородящих, которым для индукции родов применяли СВТ Цервидил, среднее время до родоразрешения сократилось на 13,7 часов, а у повторнородящих — на 15,7.

Опубликованы результаты исследований, свидетельствующих о более эффективном созревании шейки матки при применении СВТ Цервидил по сравнению с интрацервикальным гелем Препидил® (табл. 1). Как видно из таблицы, созревание шейки матки и роды наступали в течение первых суток в группе применения СВТ Цервидил значимо быстрее по сравнению с группой геля при отсутствии достоверных различий в частоте КС между ними. Также исследователи не зафиксировали различий в рождении детей с оценкой по шкале Апгар <6 баллов на 1 минуте (Duarte-Maldonado P., 2015).

В еще одном исследовании показано, что СВТ Цервидил значимо сокращает время с момента индукции до начала родовой деятельности и родоразрешения по сравнению с интрацервикальным гелем динопростона у первородящих женщин с переношенной беременностью и нарушением созревания шейки матки (Facchinetti F., 2007).

СВТ Цервидил ассоциирована со значимо большей частотой самостоятельных вагинальных родов по сравнению с интрацервикальным гелем — 72 % против 54 % соответственно, p = 0,03 (Triglia M.T., 2010).

Поскольку в РФ одним из популярных методов подготовки родовых путей остается катетер Фоллея, интересны сравнительные данные индукции родов, полученные в следующем метаанализе (табл. 2). Исследователи доказали, что укорочение продолжительности родов при подготовке шейки матки с помощью СВТ Цервидил на 5,73 часа (95 % ДИ: 1,26–10,20; p = 0,01) не привело к различию между группами в частоте вагинальных родов и КС. При этом дальнейшее применение окситоцина в группе СВТ Цервидил отмечалось значимо реже по сравнению с группой с катетером Фоллея (Wang H., 2016).

Приведенные исследования не находят значимых различий в развитии частоты тахисистолии матки при использовании СВТ Цервидил и катетера Фоллея (p = 0,06) (Edwards R.K., 2013; Jozwiak M., 2013).

В крупном плацебо-контролируемом исследовании III фазы EXPEDITE описаны случаи гиперстимуляции матки при подготовке родовых путей с помощью СВТ Цервидил в 4 % случаев, которые полностью разрешились в течение 2–13 минут после удаления системы (Rugarn O., 2017).

Необходимо также сказать о такой важной характеристике индукции родов, как боль. Как показывают исследования (Zanconato G., 2011), ее интенсивность при СВТ Цервидил была значительно ниже по сравнению с гелем (рис. 3).

ВЫВОДЫ

При выборе методов индукции родов стоит обратить внимание на СВТ Цервидил, которая помимо доказанной эффективности и безопасности обеспечивает дополнительный контроль и удобство за счет:

• простого способа введения;

• контролируемого высвобождения препарата в течение 24 часов, при скорости ~ 0,3 мг/час;

• возможности незамедлительного извлечения системы с помощью длинной ленты;

• быстрого выведения динопростона из организма после извлечения системы (период полувыведения — 1–3 минуты);

• разрешения случаев гиперстимуляции в течение 2–13 минут после удаления СВТ.