В настоящее время мы довольно часто сталкиваемся с неэффективностью лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (РИНМП) у женщин. И не только потому, что нарушаются принципы диагностики, применяются методы лечения, не имеющие доказательной базы. Практикующие врачи пытаются с завидным упорством добиться стерильности мочи, забывая о том, что стерильных локусов в организме человека практически не бывает. Необоснованное назначение антибиотиков или бесконтрольное их применение повышает резистентность возбудителей инфекций, приводит к дисбиозам влагалища, дисбактериозу кишечника, усиливает уже имеющуюся диспареунию, что нарушает гармонию семейных отношений, заставляя женщин отказываться от половой жизни.

Микробиоту человека слишком долго изучали лишь с целью подавления и ликвидации патогенов, и лишь в наши дни можно сказать, что парадигма «Убей врага!» сменяется гораздо более продуманной — «Восстанови биоценоз!» Как немыслима здоровая репродуктивная система без нормальной влагалищной микрофлоры, так и полноценное лечение невозможно без детального понимания того, как устроен и функционирует микробиом человека. В человеческом теле симбиотические микробы живут буквально повсюду: на коже и слизистых оболочках — в носу, ротовой полости, пищеварительном тракте, мочевых путях, и конечно, в вульвовагинальном локусе. Многие из микробов выполняют важные функции, невосполнимые ферментами самого организма, — переваривают клетчатку, синтезируют витамины и незаменимые аминокислоты, участвуют в работе местного иммунитета.

Кто должен лечить пациентку,страдающую рецидивирующим циститом?

Лечением больных РИНМП занимаются врачи разных специальностей — урологи, гинекологи, терапевты, а еще в этом нелегком процессе принимают участие иммунологи, назначая дорогостоящие, чаще необоснованные анализы.

Не будем забывать о необходимости проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими схожую клиническую картину. Надо своевременно рекомендовать пациентке заполнить дневники мочеиспускания, назначить комплексное УЗИ почек, мочевого пузыря, органов малого таза с допплерографией, а не УЗИ мочевого пузыря, как это чаще всего происходит. По показаниям необходимо провести обследование на урогенитальные, вирусные инфекции, выполнить цистоскопию с биопсией, пригласить на консультацию полового партнера, назначить ему обследование.

Давайте ответим на вопрос: может ли врач общей практики все это выполнить? Ответ однозначный — нет! Тогда должен ли такой специалист заниматься лечением этой непростой категории больных?

Это серьезная проблема, которую невозможно решить на уровне урологического сообщества. Гинекологи будут проводить совсем другое обследование и лечение.

И давно пора изменить бытующее мнение, что проблема РИНМП заключается в выборе правильного антибиотика, это совсем не так!

А еще 40 % больных не обращаются к врачам, занимаются самолечением. Но даже если пациентка пришла в клинику, отсутствие единых подходов к диагностике, лечению и профилактике РИНМП у врачей разных специальностей, а также то, что разрабатываемые урологами и утверждаемые Минздравом РФ клинические рекомендации не являются обязательными для терапевтов и гинекологов (во всяком случае, это нигде не прописано), делает проблему еще более острой. Не добившись желаемых результатов лечения у одного специалиста, пациентка идет к другому. И рекомендаций будет столько, скольких врачей посетит больная, они будут зависеть от компетенции специалистов, их опыта, грамотности, знания современной литературы, а еще желания и возможности (временной и психологической) заниматься данной пациенткой.

Клинический пример: пациентка, страдающая рецидивирующим посткоитальным циститом на фоне вагинализации наружного отверстия уретры, обратилась в клинику, занимающуюся указанной проблемой. Выполнена транспозиция уретры, качественно, без осложнений. Но через определенное время вновь возникло обострение цистита. Однако врач, выполнивший операцию, заявил пациентке, что лечением цистита он не занимается и ей нужно обратиться к другому доктору.

При посткоитальном цистите, частота которого составляет от 40 до 60 %, по данным разных авторов (Б.К. Комяков, A. Graziottin), принципиально важным является то, что аномалия расположения наружного отверстия уретры и ее патологическая подвижность являются не причиной, а фактором риска развития рецидивирующего цистита.

Междисциплинарный характер проблемы

А еще проблема в том, что все чаще РИНМП развиваются на фоне того или иного гинекологического заболевания. Оче- редное назначение антибиотиков лишь усугубляет положение, способствует росту резистентности возбудителей. А может, бактериальный возбудитель и вовсе отсутствует. Но при обращении к гинекологу пациентке выполняются УЗИ органов малого таза и врач сообщает, что «с его стороны» у нее все нормально. Между тем в организме все взаимосвязано. И если есть неблагополучие в одной системе, другая, рядом расположенная, отреагирует обязательно.

Клинический пример. Пациентка, 32 го-да, обратилась с жалобами на постоянный дискомфорт в мочеиспускательном канале, периодически учащенное, болезненное мочеиспускание, примесь крови в моче. Указанные проблемы беспокоят женщину с 20‑летнего возраста, с момента начала половой жизни. В течение 12 лет наблюдается и лечится с диагнозом «хронический цистит». Антибактериальная терапия приносит лишь временный эффект. Обострения возникают до четырех раз в год, неоднократно сопровождались эпизодами макрогематурии. Обострения не связаны с половым актом. Пациентка не замужем, последние 3 года у нее один половой партнер. Считает себя гинекологически здоровой.

При этом неоднократно лечилась по поводу хронического кандидозного вульвовагинита. Выполнялась электрокоагуляция по поводу эрозии шейки матки. Выявлены ВПЧ 18‑го типа, множественная миома матки малых размеров. При обследовании выяснилось, что в течение 12 лет у пациентки в подавляющем большинстве случаев посев мочи стерилен, периодически выявляется стафилококк или стрептококк, лейкоцитурия минимальна или отсутствует. Чем же страдает больная?

Г.Е. Рейн еще в 1909 году писал: «Взгляд, что к ведению гинекологов относятся только половые органы женщины, все же находящееся рядом, над и под ними, не подлежат их компетенции, несомненно ошибочен». И далее: «Если гинекологи возьмут на себя труд изучения мочевой системы женщин и ее лечение, то для них явится возможность лечить не болезнь, а излечить больную, которая не знает, кто ее должен лечить, и, переходя от одного специалиста к другому, не получает благоприятных результатов от лечения».

Речь идет о том, что проблема нарушений мочеиспускания у женщин является безусловно междисциплинарной, и она, конечно, гораздо шире, чем проблема рецидивирующих циститов. Не стоит забывать про гиперактивный мочевой пузырь, синдром болезненного мочевого пузыря / интерстициальный цистит, генитоуринарный менопаузальный синдром, специфическое поражение органов мочевой системы (туберкулез). Большинство вышеназванных заболеваний длительное время лечатся под маской цистита. Ошибочный диагноз и, как следствие, неадекватное лечение в ряде случаев приводят к необратимым последствиям, заканчиваются развитием микроцистиса, как бывает при туберкулезе или синдроме болезненного мочевого пузыря.

Изменение этиологии инфекций мочевых путей

Проблема заключается еще и в том, что меняется этиология инфекций мочевых путей. Конечно, никто не собирается оспаривать ведущую роль кишечной палочки. Речь идет даже о том, чтобы признать E. coli возбудителем инфекций, передаваемых половым путем. T.M. Hooton с соавт. была высказана гипотеза, что повышение pH и нарушение вагинальной микрофлоры, характерные для бактериального вагиноза, могут являться предрасполагающими факторами для колонизации преддверия влагалища E. coli и развития острого цистита.

Однако все чаще в урологическое отделение ГКБ имени С.П. Боткина по каналу скорой помощи поступают молодые пациентки с клиникой геморрагического цистита, у которых посев мочи оказывается стерильным, лейкоцитурия минимальна или отсутствует, а симптомы цистита резко выражены и сопровождаются макро-, реже микрогематурией. При дальнейшем обследовании, которое проводится уже в амбулаторном порядке, у данной категории больных выявляется хроническая герпесвирусная инфекция (вирус простого герпеса 1 и [или] 2 типа, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр, ВПЧ) в различных сочетаниях. И это та категория женщин с симптомами РИНМП, которым практически не помогает и не должна помогать даже самая эффективная антибактериальная терапия.

Из клинической практики

Теперь, когда проблема очерчена, давайте представим портрет современной женщины, страдающей РИНМП, и поговорим об ошибках диагностики, лечения, профилактики на основе клинических примеров.

1. Пациентка молодого возраста (20–35 лет), страдающая геморрагическим или посткоитальным циститом

Больная Ю., 21 год, обратилась в клинику с жалобами на периодически возникающую боль в поясничной области, больше справа, в момент мочеиспускания, обострение цистита после каждого полового акта, неэффективность посткоитальной профилактики, частые атаки пиелонефрита.

История заболевания. С 6 лет наблюдалась педиатром по поводу рецидивирующей протеинурии, лейкоцитурии. С 10 лет — раз в год эпизоды гипертермии, сопровождающиеся лейкоцитурией, проводилось стационарное лечение. С 17 лет отмечает болевые ощущения в поясничной области, больше справа, при наполнении мочевого пузыря. С 18 лет (после начала половой жизни) — учащение эпизодов обострения хронического пиелонефрита, рецидивирующий посткоитальный цистит.

УЗИ. Правая почка — 86 × 37 мм, паренхима — 12–13 мм. Перфузия сохранена. Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) не расширена. Конкременты не определяются. Левая почка — 112 × 59 мм, паренхима до 18 мм. Перфузия сохранена. В синусе в среднем сегменте киста 11 мм. ЧЛС не расширена. Конкременты не определяются. Мочевой пузырь наполнен до 80 мл, содержимое однородное. Остаточной мочи нет.

Status genitalis. Наружные половые органы развиты правильно. Наружное отверстие уретры расположено низко, практически на передней стенке влагалища. Проба О'Доннела — Хиршхорна (O'Donnell — Hirschhorn) положительная.

Урофлоуметрия. Qmax = 12 мл/с.

После обследования поставлен диагноз: двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV степени; двусторонний хронический пиелонефрит, латентное течение, нефросклероз справа; вагинализация наружного отверстия уретры; хронический уретрит, рецидивирующий посткоитальный цистит, вне обострения.

Учитывая наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) IV степени с обеих сторон, рецидивирующее течение пиелонефрита, снижение функции правой почки, первым этапом пациентке в 2017 году выполнена билатеральная экстравезикальная антирефлюксная операция Лича — Грегуара (Lich — Gregoir).

При контрольном обследовании через год ПМР не выявлен, атак пиелонефрита в течение года также не было.

Учитывая наличие вагинализации уретры, частые рецидивы посткоитального уретрита, цистита, в 2018 году выполнено оперативное лечение — экстравагинальная транспозиция уретры по Б.К. Комякову (рис.) с последующей иммуноактивной профилактикой, применением растительных препаратов, что позволило избавить пациентку и от рецидивирующих посткоитальных циститов.

Таким образом, пациентка в течение 15 лет, с 6‑летнего возраста, не получала адекватного лечения, что привело к развитию необратимых изменений в правой почке. Были нарушены основные принципы диагностики. Практически не существует первичных хронических пиелонефритов, так же, как и при рецидивирующих циститах, всегда есть тот или иной фактор риска. Надо только захотеть его выявить и постараться устранить.

2. Пациентка, страдающая рецидивирующим циститом, планирующая беременность

Тема отдельного серьезного обсуждения. Безусловно, необходимы прегравидарная подготовка, которая должна включать и тщательное обследование пациентки с выявлением возможных факторов риска, клинико-лабораторное обследование, проведение этиологического и патогенетического обследования, затем профилактика рецидивов с применением препаратов, имеющих доказательную базу. Если в течение 6 месяцев у данной пациентки не случится рецидивов, посев мочи будет стерилен, мы можем с уверенностью сказать, что подготовили ее к беременности. Тогда не придется назначать антибактериальную терапию по поводу бессимптомной бактериурии уже в I триместре беременности или, что еще хуже, лечить цистит, поскольку абсолютно безопасных препаратов практически не существует.

3. Пациентка, страдающая ГУМС и циститом после перенесенной коронавирусной инфекции

Больная Н., 63 года, обратилась в клинику с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание, сухость во влагалище, постоянный дискомфорт в уретре.

Из анамнеза установлено, что больная перенесла COVID‑19 в декабре 2020 года, после чего появились указанные симптомы, в течение 7 месяцев лечится с диагнозом «хронический цистит». Антибактериальная терапия приносит лишь временный эффект. При обследовании установлен диагноз «инкрустирующий цистит». Дважды выполнена трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря в разных клиниках, однако симптомы сохраняются.

При обследовании: в анализе мочи — лейкоциты 20–30 в поле зрения, эритроциты — 30–40.

Посев мочи: Klebsiella pneumonia 108, резистентная к левофлоксацину, фосфомицину, цефиксиму, амоксициллину, нитрофурантоину, чувствительная к бактериофагам.

В связи с неэффективностью консервативной терапии предложена третья ТУР мочевого пузыря.

Больная обратилась в ГКБ имени С.П. Боткина. При обследовании выраженной инкрустации слизистой мочевого пузыря не выявлено. В посеве из влагалища патогенной и условно патогенной микрофлоры не обнаружено, лактобактерии отсутствуют.

Таким образом, у больной после перенесенной коронавирусной инфекции на фоне постменопаузы, дисбиоза влагалища после антибактериальной терапии — инкрустирующий цистит с наличием резистентной флоры. Антибактериальная терапия больной противопоказана.

Лечение: пиобактериофаг клебсиеллезный, 10 сеансов ГБО, пикамилон, триожиналь.

Как видим, каждая пациентка, страдающая РИНМП, — это, по сути, отдельная история. Соблюдение алгоритмов диагностики и лечения позволит, надеюсь, уменьшить количество диагностических ошибок и улучшить результаты лечения этой непростой категории больных.