Инсомния у пациентов с постковидным синдромом

По мере изучения новой коронавирусной инфекции исследователям, практикующим врачам и пациентам открываются всё новые и новые грани этого заболевания. Плейотропность SARS-CoV-2 и длительные органические и функциональные нарушения в рамках постковидного синдрома стали настоящим вызовом для систем здравоохранения разных стран. В числе прочего оказалось, что на изменение качества жизни пациентов сильно влияет нарушение сна как в остром периоде заболевания, так и после COVID-19*.

ИНСОМНИЯ ИЛИ БЕССОННИЦА

Под инсомнией понимают клинический синдром, характеризующийся различными нарушениями сна и бодрствования, возникающими при наличии достаточного количества времени для сна. Таким образом, для установления диагноза «инсомния» не требуются сложные дополнительные обследования, достаточно выслушать жалобы пациента. В симптомокомплекс при инсомнии входят трудности засыпания, частые ночные пробуждения, преждевременное утреннее пробуждение, ухудшение самочувствия в течение дня из-за плохого сна. При этом у пациента должны быть и подходящие условия для сна, и достаточное количество времени на сон.

Для диагностики необходимо, чтобы расстройства сна беспокоили пациента не реже трех раз в неделю. После того как факт инсомнии установлен, необходимо определить ее клиническую форму. В предыдущей классификации выделяли девять форм, но сейчас их осталось всего две: острая инсомния (длится до трех месяцев) и хроническая (продолжается более трех месяцев). Такой подход кажется упрощенным только на первый взгляд, на самом деле у него глубокое патофизиологическое обоснование. Чтобы не допустить закрепления острого нарушения сна, можно и нужно лечить его препаратами со снотворным и противотревожным действием. Хроническая бессонница в большей степени относится к проблемам психологического плана, так как у пациента возникает неправильное восприятие собственного сна, страх ложиться в постель из-за опасений снова не заснуть. Также хроническая инсомния — это проблема поведения: человек начинает бороться за свой сон. Соответственно, при лечении фармакотерапия играет дополнительную роль, а основная принадлежит психологической и поведенческой коррекции.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ТРОЙКА

С началом пандемии усугубились многие состояния, ассоциированные с психической сферой. Первые публикации, в которых констатировалось увеличение частоты возникновения инсомнии в популяции в период карантина, появились уже через несколько месяцев после объявления пандемии. Например, в Китае стали чаще регистрировать и тревожные расстройства, и депрессию, и инсомнию. Динамика была довольно выраженной уже в феврале 2020 года по сравнению с январем того же года. Нарушения сна чаще развивались у женщин, у людей с уже имеющимися фоновыми психическими расстройствами тревожного и депрессивного ряда, а также у тех, кто из-за карантинного режима перешел на удаленный, домашний режим работы, стал больше времени проводить в постели, что и привело к нарушению сна.

Дальнейшие наблюдения показали, что инсомния влияет на течение новой коронавирусной инфекции. Оказалось, что у пациентов с нарушениями сна COVID-19 протекает дольше. Действительно, есть такие исследования, их не очень много, но пул публикаций увеличивается. В одном из исследований качество сна оценивалось по Питтсбургскому индексу качества сна (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI), где более низкие баллы означают более здоровое качество сна. Как показал анализ качества сна в разные периоды течения коронавирусной инфекции, этап госпитализации по поводу COVID-19 был дольше у пациентов, у которых уже были нарушения сна. Различия были статистически достоверными.

Таким образом, нарушение сна является не только следствием COVID-19, но и отягчающим фактором этого заболевания. Когда накопилось достаточное количество исследований, начали появляться данные метаанализов. Один из них включал более 80 исследований, и было показано, что на фоне текущей острой коронавирусной инфекции нарушения сна встречаются в 75 % случаев. По данным других 11 исследований, каждый третий медицинский работник, непосредственно работающий с пациентами с COVID-19, в том числе в «красных зонах», во время интенсивной работы испытывает те или иные нарушения сна. Кроме того, было показано, что люди, не болевшие COVID-19 и не работавшие в «красных зонах», также испытывают выраженные нарушения сна в результате стресса, вызванного окружающей обстановкой. По данным 26 исследований, если до пандемии распространенность инсомнии в общей популяции оценивалась на уровне 10 %, то сегодня доля расстройств сна достигает 32 %.

ПАНДЕМИЯ КАК СТРЕСС

Психические расстройства, развивающиеся у людей вследствие пребывания в условиях продолжающейся пандемии, чаще всего классифицируются как расстройства адаптации. Карантин и постоянное информационное давление — факторы острого стресса, которые соответствуют критериям расстройства адаптации согласно использующейся в США нозологической системе психических расстройств DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition). Это расстройство адаптации в рамках постковидного синдрома закономерно включает в себя и нарушения сна. В одном из когортных исследований, оценивавшем состояние пациентов через 3 месяца либо через 6 месяцев после перенесенного COVID-19, в структуре патологических состояний доминировали как расстройства психического спектра в виде повышенного уровня тревоги и депрессии, так и расстройства сна. Частота нарушений сна оказалась даже выше, чем частота тревожнодепрессивных нарушений, и служила своего рода индикатором психологического неблагополучия.

В настоящее время инсомническое расстройство рассматривается не как последствие какого-либо психического заболевания, а как самостоятельное высококоморбидное расстройство, у которого те же механизмы патогенеза, что и у тревожнодепрессивных расстройств. Согласно современной концепции, функциональное или органическое заболевание центральной нервной системы (ЦНС) имеет в своем патогенезе нарушение баланса нейромедиаторов, гормонов, изменение биоритмов. В сочетании со стрессодоступностью — совокупностью личностных качеств, препятствующих преодолению эмоциональных нагрузок, — и неадаптивными копингстратегиями это приводит к формированию психических и инсомнических расстройств.

При лечении тревоги и депрессии можно повлиять на инсомнию, но также было показано, что и лечение инсомнии положительно влияет на течение психического заболевания. Близнецовое исследование, проведенное в Университете штата Вирджиния, показало, что столь высокая коморбидность обусловлена генетически.

Кроме того, перенесенная коронавирусная инфекция приводит к морфологическим изменениям в головном мозге, этим может объясняться персистенция психопатологической симптоматики и нарушений сна в постковидном периоде. Позитронная эмиссионная томография показала, что у людей, перенесших COVID-19, нарушается метаболическое функционирование определенных зон височных долей, миндалины и ствола мозга, которые участвуют в обработке эмоциональной информации, регуляции центра сна и бодрствования и ориентировочного поведения. Длительное сохранение нарушений в ЦНС объясняется теорией двух ударов: первый представлен проникновением SARS-CoV-2 в головной мозг по обонятельным трактам, а второй — эндотелиальной дисфункцией с нарушением функционирования микроглии. Результатом становится избыточная реакция нейронов на стресс, что и обусловливает персистенцию симптоматики со стороны ЦНС.

ОБРАЗ МЫСЛЕЙ И ДЕЙСТВИЙ

Любая попытка принудить себя уснуть приводит к избыточной активации конкретных мозговых структур, которые мешают наступлению сна. Инсомнии способствуют так называемые дисфункциональные убеждения («Мне нужно срочно уснуть», «Что будет, если я сейчас не усну?», «Если я не высплюсь, то наутро не смогу эффективно функционировать») и ограничительное поведение, когда человек не умеет организовать свой день, ложится спать не вовремя. Чтобы решить проблему неправильного поведения, используются программы когнитивно-поведенческой терапии, в том числе в дистанционном формате. Пациент заходит на специальный сайт, получает некое задание и выполняет его в течение недели, контактируя с врачом по мере надобности. Через неделю по результатам выполнения задания он отчитывается на сайте и получает новое. В когнитивно-поведенческой терапии очень важно именно постепенное воздействие, чтобы происходила работа над изменением дисфункциональных убеждений.

СОВРЕМЕННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ИНСОМНИИ

Классические подходы к лечению нарушений сна предполагают использование снотворных препаратов. Ранее широко применялись препараты бензодиазепинового ряда, они действительно оказывают положительные эффекты (седативный, противотревожный, снотворный), но и есть и нежелательные последствия (миорелаксация, нарушение равновесия, отрицательное влияние на когнитивные функции и т. д.). Также бензодиазепины имеют достаточно длительный период полувыведения. Поэтому в настоящее время распространение получили так называемые Z-препараты: Залеплон, Зопиклон, Золпидем, молекулы которых связываются только с подтипом рецепторов гамма-аминомасляной кислоты (рГАМК), отвечающим за снотворный эффект. Снотворным действием обладают также некоторые противотревожные средства и антидепрессанты, поскольку инсомния, депрессия и тревога имеют общие механизмы патогенеза.

Оптимальным вариантом представляется применение лекарственных препаратов, характеризующихся безопасностью и оказывающих сочетанное (противотревожное и снотворное) действие. И сегодня мы имеем в арсенале препараты разнонаправленного влияния с хорошим профилем безопасности и высокой эффективностью в отношении нарушений сна. Один из таких препаратов — аминофенилмасляная кислота. Структурно действующее вещество представляет собой модифицированную молекулу ГАМК, в которую введен фенильный радикал, улучшающий проникновение через гематоэнцефалический барьер. Сравнительные исследования аминофенилмасляной кислоты и классического транквилизатора диазепама показали, что аминофенилмасляная кислота обладает седативным, снотворным, транквилизирующим эффектом при отсутствии нежелательных эффектов, свойственных бензодиазепинам. Напротив, аминофенилмасляная кислота способствует улучшению когнитивных функций, что позволяет отнести молекулу в группу ноотропных препаратов. В одном из отечественных исследований изучалось влияние препарата на основе аминофенилмасляной кислоты на синдром хронической усталости у пациентов с цереброваскулярной патологией, и было показано, что в числе прочего применение препарата приводило к улучшению качества сна, способствуя более быстрому засыпанию и более легкому утреннему пробуждению.

Назначая противотревожные препараты при коморбидной тревоге и инсомнии, нужно помнить, что одного только противотревожного действия недостаточно. Инсомния является самостоятельным расстройством, поэтому компенсация тревоги не всегда приводит к устранению бессонницы. Преимуществом обладают препараты с сочетанным (противотревожным и снотворным) действием. Кроме того, нужно обязательно использовать методики когнитивно-поведенческой терапии, так как устранение дисфункциональных убеждений очень важно для нормализации качества сна. Поведенческая терапия помогает скомпенсировать личностную тревожность, которая сложнее поддается коррекции, чем ситуационная тревога, ведь иногда задача врача состоит даже не столько в том, чтобы устранить ее, поскольку это бывает затруднительным или не до конца возможным, а в том, чтобы обучить пациента сосуществовать с ней так, чтобы не нарушалось качество жизни и сна.

Подготовила Екатерина Демьяновская, к. м. н.

*Материал подготовлен по результатам вебинара Первого медицинского канала.