Как сегодня развивается доктрина лечения дорсопатий

Движущая сила эволюции современной доктрины лечения дорсопатий — это не открытие инновационных препаратов, нейрохирургических приемов или способов психотерапии, а усовершенствование и внедрение в неврологическую практику методов, разработанных еще в прошлом веке. И в рамках такого усовершенствования появились новые стратегии лечения дорсопатий, которые позволили заметно улучшить клинические результаты последнего десятилетия. Подробнее об этом рассказал профессор кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург), д.м.н., профессор С.А. Живолупов.

— Сергей Анатольевич, изменилась ли в последнее время тактика ведения пациентов с неспецифической болью в спине?

— Предлагаю в дальнейшем в нашей беседе вместо термина «неспецифическая боль в спине» (люмбалгия) использовать более правильный — дорсопатия. Почему? Во-первых, дорсопатия очень часто проявляется не только болевым синдромом, но и нарушением статической и динамической функции позвоночника (например, сколиозом). Во-вторых, постановка диагноза «люмбалгия» неоправданно упрощает и сужает задачи медицинской помощи, в которой нуждается пациент, только до обезболивания. В-третьих, любая дорсопатия носит специфический характер: каждый пациент имеет индивидуальный набор триггеров или генераторов боли (патогенетические формы дегенеративных изменений позвоночника). Скажем, у одного больного с дорсопатией главенствующий триггер — грыжа диска, у другого — фасеточный синдром, у третьего — крупные остеофиты. Следовательно, каждому из этих людей мы должны оказать персонифицированную специфическую помощь, что позволит качественно купировать боль и предотвратить ее хронизацию.

Теперь коснемся клинических рекомендаций по ведению больных с дорсопатиями. За последние 5–7 лет произошел значительный прогресс в наших представлениях о механизмах развития боли при патологии позвоночника. Это, в свою очередь, инициировало успешное внедрение в клиническую практику ряда новых препаратов — адъювантных коанальгетиков, что нашло отражение в клинических рекомендациях. До сих пор отечественные рекомендации по лечению болевых синдромов различного происхождения были ориентированы на зарубежные гайдлайны (часто они противоречили друг другу).

Думаю, не за горами время, когда отечественная неврология будет больше опираться на собственный опыт, поскольку клинические традиции и потенциал нашей неврологической службы очень велики. В частности, мы всегда относились с осторожностью к некоторым отнюдь не безопасным, с нашей точки зрения, методам терапии больных данного профиля, которые были приоритетными в зарубежных рекомендациях. Например, в США широко распространено было применение опиоидных лекарственных средств (викодин, оксикодон). Сегодня очевидно, что наша позиция себя оправдала — опиоидная эпидемия была признана национальным бедствием, поскольку с 2005 года умерло более полумиллиона человек, принимавших опиоиды. Отечественные неврологи понимали, что опиоиды не решают проблему дорсопатий, но прибавляют новые, гораздо более серьезные угрозы здоровью, поэтому разрабатывали комбинированные методы лечения больных с включением адъювантных коанальгетиков и немедикаментозных методик. Все же надеюсь, что до конца текущего десятилетия неврологи разных стран и «школ» выработают консолидированную позицию по данному вопросу.

— Какие препараты, по вашему мнению, могут появиться в российских клинических рекомендациях по дорсопатиям?

— Это лекарственные средства из достаточно разнородного класса адъювантных коанальгетиков. В зарубежных рекомендациях приоритетными среди них считаются антиконвульсанты и антидепрессанты. В наши клинические рекомендации могут быть включены нейротропные витамины группы В (НТВ), миорелаксанты, антихолинэстеразные средства, которые показывали хорошие результаты при лечении дорсопатий. Включение этих средств в алгоритмы лечения дорсопатий отражает системный подход к заболеванию. К сожалению, для некоторых неврологов лечение дорсопатий до сих сводится только к обезболиванию…

Развитие концепции адъювантных коанальгетиков уже давно осуществляется на кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии, поскольку продиктовано необходимостью: применение НПВС, с одной стороны, небезопасно для здоровья, с другой стороны, за последние два года обнародованы экспериментальные и клинические исследования, в которых показана потенциальная роль данных препаратов в хронизации болевых синдромов. В свою очередь, включение к комплексную терапию адъювантных коанальгетиков уменьшает продолжительность применения НПВС по сравнению с монотерапией, позволяет снизить их дозу (а потому уменьшить побочные эффекты, улучшить качество жизни), способствует более раннему возвращению больных к трудовой активности и уменьшению экономического бремени данной патологии для государства.

— Есть ли на данный момент открытия в фундаментальной нейробиологии, которые могли бы способствовать созданию новых классов препаратов для борьбы с хронической болью при дорсопатиях?

— Фундаментальные открытия в области нейронаук опережают успехи прикладной неврологии, но в последние годы временной разрыв при их внедрении в клиническую практику стал гораздо меньше. Недавно было установлено, что для лечения хронической боли очень важное значение, гораздо большее, чем считалось ранее, имеет холинергическая система мозга.

Впервые обезболивающее действие антихолинэстеразных средств было изучено в исследовании Schott, G. D.1; Loh, L. в 1984 году, где была установлена связь с активацией и модуляцией антиноцицептивной системы, которая является главным нейробиологическим элементом контроля болевого трафика, возникающего при любой соматической патологии.

В последующем механизмы обезболивающего действия антихолинэстеразных препаратов уточнялись — в частности, акцент внимания переносился с их способности улучшать нервно-мышечную передачу на повышение концентрации ацетилхолина в холинергической системе, контролирующей афферентные потоки и тонус других нейромедиаторных систем. Что же касается анальгетической эффективности антихолинэстеразных средств, то она уже была продемонстрирована также при лечении больных с диабетической полиневропатией.

— Не могли бы вы рассказать подробнее о каком-либо представителе класса антихолинэстеразных препаратов?

— Хотел бы остановиться на препарате Нейромидин^® (ипидакрин). Это антихолинэстеразный препарат с двойным механизмом действия: обратимым ингибированием ацетилхолинэстеразы и блокадой калиевых каналов пресинаптической мембраны. Последний эффект, в свою очередь, приводит к увеличению выброса нейромедиатора в синаптическую щель. В результате реализуется спектр ацетилхолин-опосредованных эффектов, таких как ускорение проведения нервного импульса, регенерация поврежденных нервных волокон и улучшение нервно-мышечной передачи. Благодаря способности проникать через гематоэнцефалический барьер, ипидакрин опосредованно, вероятнее всего за счет холинергической модуляции боли как на спинальном, так и центральном уровне, демонстрирует обезболивающий эффект.

Например, выраженное обезболивающее действие ипидакрина выявляется при лечении невропатии лицевого нерва и дорсопатии поясничного отдела позвоночника. У пациентов с патологией позвоночника на фоне назначения ипидакрина отмечались достоверное снижение степени выраженности болевого синдрома, восстановление поверхностной чувствительности.

В исследовании, выполненном в РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Авакян Г.Н., 2015), участвовали больные с мононевропатиями различного генеза. После окончания 6‑недельной терапии ипидакрином в дополнение к базисной терапии (витамины группы В, тиоктовая кислота) отмечалось достоверно более выраженное по сравнению с группой плацебо обезболивающее действие. При этом увеличился объем активных и пассивных движений в позвоночнике, произошло восстановление симметричности распределения мышечной активности и уменьшилась выраженность чувствительных расстройств в зонах патологического процесса.

— То есть это свидетельствует о регрессе болевого и мышечно-тонического синдрома?

— Несомненно. И замечу, что обезболивающий эффект ипидакрина оказался достаточно сильным. На фоне проведенной терапии снижение выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ оказалось почти двукратным — с 23,2 балла до лечения до 12,0 после его окончания.

Таким образом, патогенетически обоснованным считается назначение Нейромидина при периферических невропатиях различного генеза. На фоне этой терапии отмечается восстановление чувствительности, уменьшение боли и мышечной слабости.

Наиболее целесообразна ступенчатая схема терапии Нейромидином: подкожное или внутримышечное введение раствора 15 мг в сутки в течение 10 дней с последующим переходом на таблетированную форму (60 мг в сутки сроком до 2 месяцев). Такая схема позволяет добиться наилучшего результата и способствует сокращению сроков лечения.

— Наблюдается ли прогресс в методиках нейрохирургических операций для лечения дорсопатий?

— С точки зрения показаний для оперативного лечения дорсопатий в клинических рекомендациях нет существенных изменений. Показаниями для вмешательства являются нарастание неврологической симптоматики (формирование вертеброгенной миелопатии, неврологического дефицита) или не купируемая консервативной терапией боль в течение более чем 3 месяцев.

При этом арсенал методик значительно расширился за счет малоинвазивных процедур: микрохирургической дискэктомии, нуклеопластики, радиоволновой, лазерной коррекции и др. Кроме того, достаточно широко используются высокотехнологичные системы и импланты, стабилизирующие позвоночник при спондилолистезе или вертебропластике (например, транспедикулярная стабилизация позвоночника). Все это не только устраняет боль, но и является неотъемлемой частью нейрохирургического лечения дорсопатии. Применяются импланты — например, изготовленные из титанового сплава и представляющие собой U-образную пружину с парой крепежных элементов на каждой стороне скобы. Либо протезы с имитацией межпозвонкового диска или импланты из силикона, покрытые лавсановой оболочкой, которые устанавливаются между позвонками вместо диска, как некая «упругая лепешка».

Однако любая стабилизация не может обеспечить пластичности, которую имеет природный межпозвонковый диск, поэтому по возможности следует пытаться решать клинические задачи с помощью консервативной терапии. Тем не менее стремительное развитие нейрохирургических технологий значительно снизило риск развития послеоперационных осложнений.

— В каких еще направлениях лечения дорсопатий, кроме лекарственной терапии и нейрохирургии, вы видите сегодня заметное развитие?

— Такими направлениями я бы назвал когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и нейромодуляцию. Несмотря на существенный прогресс в уже обсужденных нами двух стратегиях лечения дорсопатий (медикаментозная терапия, оперативное лечение), к сожалению, еще остается много пациентов, которым мы помогаем недостаточно. Это обусловливает необходимость поиска принципиально иных, чем «таблетка» и «скальпель», стратегий терапевтического воздействия. Еще в прошлом веке стала понятна большая значимость психологических факторов в хронизации вертеброневрологической патологии. Медицинские психологи выделили два главных психологических механизма реагирования на боль, значительно отягощающих течение дорсопатии и ставших на сегодня основными клиническими целями КПТ. Это катастрофизация боли и страх перед ней. Данные проблемы компенсируются не только и не столько медикаментозными средствами, сколько с помощью КПТ, которая моделирует психологическую гибкость. В результате работы психотерапевта пациент обучается избеганию катастрофизации боли и страха перед болью через воспитание толерантного отношения к ней. Одновременно психотерапевт перестраивает мысли пациента таким образом, чтобы перенаправить его когнитивные и эмоциональные ресурсы от переживаний, связанных с болью, на привычную и приятную ему активность: работу, общение с семьей, природой, искусство и так далее.

Но пусть лучше сами психотерапевты подробнее расскажут читателям вашей газеты о том, как следует обучать пациента с хронической болью ее «принятию». Я же добавлю несколько слов о том, как подытожили свой недавний обзор по КПТ эксперты по этому направлению. По их мнению, КПТ при хронической боли в спине значимо уменьшает инвалидизацию и имеет терапевтический эффект, сравнимый со стандартным медицинским лечением.

— А вы с этим согласны?

— Признавая большие успехи современных методик КПТ хронический боли, я все же высказался бы осторожнее с точки зрения возможности ее применения в качестве монотерапии. Данный метод лечения оправдан и особенно полезен в тех случаях, когда хроническая боль при дорсопатиях привела к формированию боль-ассоциированных психоэмоциональных нарушений (тревожно-депрессивные расстройства, нарушения сна, когнитивное снижение и др.), в остальном главное терапевтическое воздействие должно быть направлено на лечение патологии позвоночника, которая привела к формированию болевого синдрома. Но в качестве одного из методов комбинированной терапии КПТ заняла достойное место, так же как и нейромодуляция. В нашей клинике задолго до мирового признания данного направления были разработаны и применены в клинических условиях под руководством профессора Одинака М.М. электростимуляция спинного мозга (1987–1988 гг.), транскраниальная магнитная стимуляция (с начала 90‑х годов). Сегодня нейромодуляция интенсивно применяется для лечения различных заболеваний и травм нервной системы.

Подводя итоги нашей беседы, скажу: становится очевидным, что к настоящему времени нигде в мире не изобрели «волшебную таблетку» для лечения боли в спине, да и любой хронической боли.

В то же время развитие доктрины лечения дорсопатий очевидно, и касается оно в первую очередь эволюции наших представлений о данной патологии, переоценки стратегии и тактики лечения больных данного профиля. И если лечащему врачу удается успешно выбирать из всего многообразия методов лечения персонифицированные эффективные схемы, комбинировать разные виды современной терапии дорсопатий, которые мы обсуждали, в зависимости от стадии заболевания, то он может достигать положительных результатов. В связи с этим я смотрю с оптимизмом на развитие помощи неврологическим больным и надеюсь, что прогресс в ближайшее время будет еще более существенным и плодотворным для наших пациентов.

                                                                                                                                                       Беседовал Александр Рылов, к.м.н.