Как врачи Читы болеют хеликобактериозом

В рамках программы «Медики без хеликобактериоза», которую уже 4 года реализуют специалисты Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) и Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), проводятся исследования, одно из которых выполнено в 2019 году в Забайкальском НОГ.

Хеликобактерная инфекция (ХБИ) — актуальная проблема современной гастроэнтерологии. Доказана ее роль в возникновении хронического гастрита, язвенной болезни (ЯБ), MALT-лимфомы, аденокарциномы желудка. Всемирная организация здравоохранения считает хеликобактериоз фактором риска № 1 по развитию рака желудка (РЖ). В период широкого внедрения эрадикации в России число больных ЯБ заметно снизилось. Например, в Москве с 1994 по 2016 год—на 77 %, а в Забайкальском крае с 2008 по 2018 год—почти вдвое: со 112 до 64 пациентов на 100 тысяч человек. Эффективность эрадикации оценивается на уровне не выше 69–88 %. Вызывают беспокойство растущая резистентность к антибиотикам, использующимся в эрадикационных схемах, а также низкая приверженность лечению со стороны врача и неадекватный выбор препаратов. Результаты анкетирования российских врачей в 2016–2017 гг. показали, что адекватный выбор лекарств в терапии первой линии происходит лишь в 65 %, а в терапии второй линии—в 35 % случаев. Понимание врачом ключевой роли ХБИ в развитии заболеваний ЖКТ и правильный выбор терапии—залог успеха лечения и профилактика смертельных исходов. 

В связи с этим НОГР и РНМОТ в 2018 году инициировали программу «Медики без хеликобактериоза». В январе 2019 года к ней присоединились члены Забайкальского НОГ с проектом «Члены ЗНОГ против Helicobacter pylori». Его цель: 

• установление распространенности ХБИ у врачей Читы;
• выявление клинических проявлений инфекции и эндоскопических, ультразвуковых и морфологических изменений в желудке;
• эрадикационное лечение врачей с оценкой его эффективности;
• определение резистентности H. pylori к кларитромицину;
• выработка тактики лечения H. pylori-ассоциированных заболеваний в регионе. 

ДАЛЬНЕЙШИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

Всего обследованы 164 жителя Читы (средний возраст — 45 лет), из них 93 врача (гастроэнтерологи, терапевты, педиатры, хирурги) и 71 пациент немедицинской профессии. Всем докторам определяли антиген (АГ) H. pylori в кале и проводили анкетирование для оценки клинических проявлений. Части врачей выполнили ультразвуковое исследование (УЗИ) желудка, эндоскопию верхних отделов ЖКТ с забором материала слизистой оболочки желудка (СОЖ) на гистологическое исследование. РезистентностьH. pylori к кларитромицину определялась молекулярно-генетическим методом в биоптатах СОЖ. Эрадикацию провели 59 врачам. Оценивались нежелательные явления и переносимость терапии.

Контроль эрадикации проводился через 6–8 недель после окончания лечения путем определения АГ H. pylori в кале. Результаты исследования показали, что медработники входят в группу риска по инфицированию хеликобактером. ХБИ у врачей обнаруживается в 1,3–2,3 раза чаще, чем у пациентов, не связанных с медицинской деятельностью. 71 % докторов оказались заражены ХБИ, причем чаще всего бактерия выявлялась в молодости. Инфицированные врачи чаще жалуются на симптомы со стороны ЖКТ, поражение желудка в анамнезе, отягощенную наследственность по РЖ. У 21 % врачей при гистологическом исследовании выявлены толстокишечная метаплазия и дисплазия. Это подтвердило необходимость лечения и потребовало дальнейшего наблюдения. Лишь 78 % читинских врачей выразили готовность к эрадикации, а 20 % докторов не соблюдали режим терапии, что снижало вероятность успешного лечения в 6 раз. Эффективность эрадикации с использованием всех схем составила 73 %. Необходимы дальнейшие исследования для выявления особенностей макро- и микроорганизма (генетический полиморфизм ферментов, мутации H. pylori) в группах врачей и у других категорий пациентов для разработки рекомендаций по использованию схем АХТ в регионе. 

БОЛЕЮТ РЕЖЕ, НО ТЯЖЕЛЕЕ 

Медицинский персонал, контактирующий с инфицированными пациентами, входит в группу повышенного риска заражения хеликобактером. Из 1154 врачей, обследованных в 14 городах РФ, 59 % оказались них заражены H. pylori. Меньше всего инфицированных докторов в Саратове (39 %), а больше всего — в Чите и Перми (71 %) и Новосибирске (69 %). Среди всех врачебных специальностей чаще всего контактируют с больными ХБИ гастроэнтерологи, у которых, по данным иностранных авторов, повышен риск инфицирования H. pylori. А вот исследования Д.С. Бордина и соавт. выявили у отечественных гастроэнтерологов более низкие цифры зараженности ХБИ (48 %), что гораздо реже, чем у эндоскопистов (62 %) или терапевтов (61 %). Гастроэнтерологи Читы также оказались наименее инфицированными среди коллег. Чаще всего бактерия обнаруживалась у хирургов и узких специалистов. Вместе с тем, по данным зарубежных исследований, у инфицированных хеликобактером докторов гораздо чаще встречались клинические симптомы со стороны органов пищеварения, воспалительные и эрозивно-язвенные поражения желудка. Результаты, полученные в Чите, сопоставимы с данными корейского исследования, в котором при проведении эндоскопии у хеликобактер-позитивных сотрудников гастроэнтерологических клиник пептическая язва диагностировалась в 5 раз чаще. У 86 % читинских врачей стратифицирована III и IV степень активности воспаления в желудке, что свидетельствует о высоком риске эрозивно-язвенных повреждений. У 26 врачей хеликобактер-ассоциированный гастрит перешел в более тяжелые формы (например, в атрофический). При исследовании биоптатов СОЖ у части читинских врачей обнаружились признаки III стадии атрофии и кишечной метаплазии, что говорит о высоком риске РЖ. Объяснений этомуфеномену пока нет. Пациенты и врачи нередко сомневаются в целесообразности АХТ. По данным двух разных исследований в РФ, готовы провести себе эрадикацию лишь 61 и 19 % врачей. Зато в Чите готовность к ней выразили 78 % докторов. Однако ситуация с успешностью лечения самих врачей выглядит плачевно. По информации петербургских исследователей, элиминация H. pylori достигнута лишь у 69 % инфицированных докторов и близкий процент (71 %) получен в читинском исследовании. Около 20 % читинских врачей, начавших терапию, прервали ее или нарушили режим приема препаратов. Это говорит о непонимании важности АХТ или отсутствии мотивации. Частой причиной прекращения лечения стала плохая переносимость препаратов. 

В читинском исследовании успешное лечение зарегистрировано в 71 % случаев при использовании всех схем, усиленных двойными дозами эзомепразола, а также пролонгацией терапии до 14 дней. Эффективность схемы с кларитромицином и висмутом составила 73 %, а классической квадротерапии с тетрациклином, метронидазолом и висмутом — только 33 %. Генетическое тестирование 27 биоптатов СОЖ врачей из Читы продемонстрировало высокое распространение устойчивых к кларитромицину штаммов хеликобактера, что заставляет задуматься о целесообразности использования этого антибиотика для эрадикации в регионе. Вместе с тем судить об эффективности схемы с кларитромицином сложно, поскольку обследованы были только врачи, а это особая категория людей, ежедневно сталкивающихся с инфекцией и антибиотиками