Кастомизация комбинированных оральных контрацептивов

За последние годы гормональная контрацепция претерпела существенные изменения. Появились новые комбинированные оральные контрацептивы (КОК), дозировки и схемы введения, что позволяет говорить о значительных достижениях в этой области. Все положительные изменения являются результатом ряда модификаций, внесенных в старые соединения, которые были обоснованы результатами глобальных многолетних исследований, проводимых в рамках доказательной медицины.

ЧТО ИЗМЕНИЛОСЬ?

Мы систематизировали наиболее значимые достижения фармакологии за последние несколько лет по усовершенствованию данной группы препаратов:

• первое важное изменение касается эстрогенного компонента: с целью уменьшения побочных эффектов доза этинилэстрадиола была уменьшена, а синтетические эстрогены заменены натуральным эстрадиолом, что способствовало улучшению биосовместимости;

• прогестиновый компонент был откорректирован с точки зрения оптимального дозирования, эндокринных и метаболических характеристик;

• некоторые из современных прогестинов, в частности дроспиренон, теперь обладают антиминералкортикоидным действием (для уменьшения такого важного побочного эффекта, как задержка жидкости в организме);

• использование естественных эстрогенов и прогестинов нового поколения привело к снижению прокоагуляционных изменений у здоровых женщин*;

• существует возможность выбора препаратов с высоким прогестагенным воздействием на эндометрий (диеногест, номегестрола ацетат), что крайне важно для женщин с аномальными маточными кровотечениями;

• были модифицированы схемы приема препаратов путем сокращения или исключения периода без таблеток (таким образом женщины могут избежать предменструальных симптомов).

К вышесказанному стоит добавить, что пероральный путь введения — не единственный для контрацептивов. Существуют альтернативные пути, такие как трансдермальный, трансвагинальный, внутриматочный и подкожный, снижающие желудочно-кишечные риски для отдельных категорий пациенток, а также возможные ошибки при приеме таблеток.

НЕКОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА

Практикующему врачу важно быть осведомленным о том, что новые КОК можно и нужно рассматривать в ракурсе неконтрацептивных преимуществ, поэтому кратко суммируем научно обоснованные лечебные эффекты, которые могут найти практическое применение у женщин с дополнительными потребностями, нуждающихся в контрацепции.

Акне и гирсутизм. Большинство женщин с акне и гирсутизмом, принимающих КОК, отмечают, что контрацептивы благотворно влияют на их кожу. Частично это происходит из-за роста глобулина, связывающего половые гормоны. Таблетки с ацетат ципротероном и этинилэстрадиолом способствуют уменьшению акне (исходя из сравнения гистологии воспалительных элементов и общих оценок испытуемых) лучше, чем таблетки с левоноргестрелом (рис. 1). Исследования по сравнению таблеток, содержащих ацетат ципротерона, с таблетками, содержащими дроспиренон, хлормадинона ацетат, гестоден или дезогестрел, дали противоречивые результаты.

Женщинам с гирсутизмом могут быть рекомендованы КОК, содержащие один из антиандрогенных прогестагенов, в том числе ацетат ципротерона или дроспиренон, которые, как было установлено, приводят к улучшению клинических показателей течения данной патологии.

Обильное менструальное кровотечение. Все КОК достоверно могут сокращать продолжительность и тяжесть менструальной кровопотери. Увеличение количества дней, в течение которых женщины принимают активные таблетки (при одновременном уменьшении или устранении неактивных таблеток), может быть целесообразно при сильных менструальных кровотечениях.

Валерат эстрадиола с диеногестом имеет четырехфазный режим, уменьшающий менструальную кровопотерю благодаря влиянию действующих веществ на эндометрий и укороченному безгормональному интервалу, который составляет 2 дня (рис. 2). Следовательно, он имеет прямые показания для лечения тяжелых менструальных кровотечений, которые отражены в инструкции по медицинскому применению. Данный препарат, исходя из последних публикаций, более эффективен для уменьшения количества дней кровотечения и снижения объема кровопотери по сравнению с комбинацией этинилэстрадиола и левоноргестрела.

Предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство. В литературе часто исследуются вопросы, связанные с единичными сопутствующими менструальными симптомами различного генеза, однако важно уделить внимание категории пациенток, у которых наблюдается комплекс серьезных циклических симптомов, известных как предменструальный синдром. Многие женщины испытывают симптомы дисфории, которые были обозначены соответствующим научным термином — «предменструальное дисфорическое расстройство».

КОК, регулируя гормональные колебания, достоверно улучшают сопутствующие негативные физические симптомы менструации, такие как дискомфорт/боль в молочных железах и первичная дисменорея, однако сохраняется недостаток доказательств их влияния на настроение и поведенческие симптомы. Исключение составляют таблетки, содержащие 3 мг дроспиренона и 20 мкг этинилэстрадиола, которые могут быть более эффективными при лечении тяжелых предменструальных симптомов психогенного профиля. По сравнению с плацебо было обнаружено, что такие препараты выравнивают эмоциональный фон, не снижают работоспособность, социальную активность и не влияют на межличностные отношения (рис. 3).

ОТКРОВЕННО О РИСКАХ

Наряду с большим количеством преимуществ современных КОК важно остановиться на том аспекте, который волнует многих пациентов и врачей. На сегодняшний день еще существует риск венозной тромбоэмболии, связанной с комбинированной гормональной контрацепцией, но этот риск намного меньше, чем во время беременности и непосредственно в послеродовом периоде, что дает возможность говорить о гиперболизации данного аспекта до неадекватного предела. Лица, не использующие гормональную контрацепцию, имеют базовый риск венозной тромбоэмболии около 20 на 100 000 женщин. Текущие исследования указывают на трехкратное увеличение риска венозной тромбоэмболии у женщин, использующих КОК, по сравнению с исходным уровнем.

Женщины должны быть проинформированы о риске венозной тромбоэмболии, ассоциированной с приемом КОК, и ее предвестниках. Следует помнить, какую немаловажную роль играют факторы, влияющие на повышение данного риска: возраст, курение, индекс массы тела, малоподвижный образ жизни, отягощенный семейный анамнез по тромбоэмболии или тромбогенным аномалиям. Эти факторы должны быть предварительно систематизированы и оценены практикующим врачом при рассмотрении вопроса о безопасности КОК. Если женщина имеет значительный фактор риска венозной тромбоэмболии, КОК назначать не следует, однако можно отдать преимущество исключительно прогестагенным методам, которые безопаснее для таких пациентов.

Риск венозной тромбоэмболии напрямую зависит от дозы эстрогена и типа прогестагена. Таблетки, содержащие 50 мкг этинилэстрадиола, бесспорно, имеют самый высокий риск (в настоящее время практически не используются), однако натуральные эстрогены в минимальных дозах — начало полного искоренения данной проблемы.

В целом картина обнадеживает: современные гормональные контрацептивы в основном лишены андрогенных, эстрогенных или глюкокортикоидных побочных эффектов, которые были предметом беспокойства еще в недавнем прошлом. Это должно привести к улучшению профиля безопасности,
хотя история учит теоретиков и практиков, что необходимы масштабные сравнительные и контролируемые
исследования, прежде чем можно будет сделать окончательные выводы. В любом случае имеющиеся данные
указывают на то, что метаболические эффекты прогестинов третьего и четвертого поколений, особенно когда они сочетаются с натуральными эстрогенами, минимальны.

----------------------------------------------------------------------------------

* В то же время по-прежнему существует необходимость в проведении масштабных РКИ, прежде чем можно будет сделать окончательные выводы. В любом случае имеющиеся на сегодня данные указывают на то, что гемостатические эффекты более новых КОК, особенно тех, в которых используются природные эстрогены, минимальны и часто остаются в пределах нормы.