Хроники времени: 10 лет возможностей

Торжественное мероприятие, посвященное 10-летию присутствия препарата Форсига (дапаглифлозин) на российском фармрынке, состоялось в Москве 20 апреля 2024 года. Участники данного мероприятия, организованного компанией «АстраЗенека», погрузились в праздничную атмосферу у «города» Форсига.

Каждый город растет, в нем возникают широкие проспекты и уютные парки, бьют фонтаны и работают театры, живут ученые, врачи, пациенты. Они создают современный мегаполис, где у  каждого своя роль. Так же и «город» препарата Форсига постоянно развивается. «В течение 10 лет открывались возможности лечения таких заболеваний, как сахарный диабет (СД) 2-го типа, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и хроническая болезнь почек (ХБП),—сообщил в приветственном слове профессор М.Б. Анциферов, президент ГБУЗ «Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения Москвы», главный внештатный специалист ДЗМ по эндокринологии.— Главное для жителей нашего города — снижение риска развития осложнений этих заболеваний». С 2000 по 2022 год число россиян, страдающих СД 2-го типа, выросло на 2,9 млн, достигнув 4,96 млн человек. У пациентов с диабетом и ХСН на 80 % выше вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и от всех причин. 30 % больных СД 2-го типа умирают от ХСН, у 50 % развивается ХБП, причем половина всех случаев ХБП приходится на сопутствующий диабет. «Итак, добро пожаловать в новое десятилетие достижений “города” Форсига!»—пригласил познакомиться с ними участников праздника Михаил Борисович. 

Профессор Т.Ю. Демидова рассказала о  результатах клинических исследований, изменивших стандарты лечения не только СД 2-го типа, но и ХСН и ХБП. Так, по данным DECLARE-TIMI 58 (2018), крупнейшего исследования ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2), проведенного при участии более 17  тыс. пациентов из 33 стран, Форсига на  17 % снижает риск событий первичной комбинированной точки (госпитализация по причине ХСН и сердечно-сосудистая смерть). Снижение госпитализаций по причине ХСН и  сердечно-сосудистой смерти наблюдалось во  всей популяции пациентов с СД 2-го типа вне зависимости от наличия у них сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Результаты исследования DECLARETIMI 58 обозначили новый и крайне важный путь лекарственной борьбы с ССЗ. Ведь согласно данным Федерального регистра СД, основной причиной летальности пациентов с диабетом продолжают оставаться ССЗ, которые в 2023 году стали причиной смерти 53 % россиян, страдающих СД 2-го типа. 

Профессор Т.Н. Маркова напомнила, что лечение иНГЛТ-2 ассоциировано со снижением вероятности развития кардиологических и почечных событий, а это по своей клинической значимости превосходит риск развития нежелательных побочных эффектов данной терапии. «При первичном назначении иНГЛТ-2,—призвала Татьяна Николаевна,—не забудьте уделить внимание явлениям, связанным с мочевой и генитальной инфекцией. Обязательно проверьте, есть ли у вашего пациента проблемы, связанные с  мочеиспусканием. Оцените функцию почек по показателям расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) исходно и в динамике. Оцените состояние стоп. Предупредите больного о необходимости временной отмены препарата в остром периоде тяжелой инфекции или воспаления, а также после серьезного оперативного вмешательства». 

Профессор Ирина Николаевна Бобкова осветила проблему ХБП, ее бремя и важность ранней диагностики данной патологии. В современном мире 840 млн человек страдают ХБП.К 2026 году ожидается приток еще 42 млн новых пациентов, при этом на 24 % возрастет число случаев диализа и трансплантаций почек. Важнейшим шагом вперед в прогрессе лечения ХБП стало открытие у препаратов группы иНГЛТ-2 нефропротективных эффектов. Так, в клинических рекомендациях (КР) KDIGO-2024 эти лекарства предлагается назначать пациентам с ХБП (1А) при рСКФ свыше 20 мл/мин/1,73 м2 и соотношении альбумин/креатинин в разовой порции мочи свыше 200 мг/л. 

Результаты исследования DAPA-CKD подтверждают, что дапаглифлозин—это единственный препарат из группы иНГЛТ-2, показавший снижение риска смерти от всех причин у пациентов с ХБП как с СД 2-го типа, так и без него. Также эта работа подтвердила высокий профиль безопасности дапаглифлозина, эффективность которого оценивалась по сравнению с плацебо у пациентов с ХБП 2–4-й стадии с повышенной экскрецией альбумина с мочой независимо от наличия СД 2-го типа. На фоне лечения препаратом Форсига недостоверно часто по сравнению с плацебо наблюдались случаи прекращения приема препарата из-за нежелательного явления (НЯ); любого серьезного НЯ, в том числе со  стороны почек; ампутаций и переломов; диабетического кетоацидоза; большой гипогликемии; снижения объема циркулирующей крови. При этом показатель NNT (number needed to treat — количество пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы предотвратить одно событие) для первичной конечной точки составил 19. 

Доктор медицинских наук О.К. Викулова остановилась на высокой распространенности ХБП у больных СД 2-го типа. С 2010 года частота регистрации новых эпизодов ХБП у российских пациентов с диабетом выросла с 64 случаев на 10 тыс. пациентов в 2010 году до 219 в 2022-м. Ранняя диагностика крайне важна для эффективной борьбы с ХБП. Опоздание с диагностикой всего на 1 год приводит к повышению риска прогрессирования ХБП до  4/5 стадии на  40 %, терминальной почечной недостаточности—на 63 %, наступления точки МАСЕ — на 8 %. Затем эксперт продолжила обсуждение важнейших кардиоренальных эффектов дапаглифлозина, выявленных в исследования DAPA-CKD. Риск наступления первичной почечной конечной точки, смерти от всех причин, смерти по причине ССЗ снизился у пациентов с СД 2-го типа на 36 %, 26 % и 30 %, а у больных без диабета—на 50 %, 48 % и 21 % соответственно. Таким образом, эффекты дапаглифлозина в отношении снижения риска событий первичной и вторичной конечных точек были продемонстрированы независимо от наличия СД 2-го типа. 

Юрий Михайлович Лопатин, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, остановился на важности исследованияDAPA-HF как первой работы, в которой изучались эффекты дапаглифлозина у пациентов с ХСН с низкой фракцией выброса (СНнФВ), причем как с СД 2-го типа, так и без него. Исследование подтвердило результаты DECLARE-TIMI 58, доказав, что дапаглифлозин на 26 % снижает риск наступления конечной точки (госпитализация по  причине ХСН и  сердечнососудистая смерть). Эффект наблюдался независимо от того, страдает ли пациент СД 2-го типа. Риск ухудшения течения ХСН уменьшался на 30 %, смерти по любой причине—на 17 %, смерти от ССЗ—на 18 %. Преимущество дапаглифлозина наблюдалось уже на 28-й день от начала лечения.Другое важное преимущество препарата заключалось в его высоком профиле безопасности. 

Благодаря результатам исследования DAPA-HF дапаглифлозин перестал быть препаратом для терапии только больных СД 2-го типа, превратившись в самостоятельное лекарство для лечения ХСН. Также исследование DAPA-HF заложило фундамент современной квадротерапии СНнФВ. Отныне (помимо ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и неприлизина, бета-блокаторов и антагонистов минералокортикоидных рецепторов) она включает также глифлозины, что отражено во всех кардиологических КР, причем для иНГЛТ-2 везде с самым высоким уровнем доказательности (IA). 

По  словам члена-корреспондента РАН, профессора Жанны Давидовны Кобалава, примерно половина пациентов с ХСН страдают ХСН с сохранной ФВ (СНсФВ), причем распространенность этого расстройства увеличивается на  1 % в  год. Для России СНсФВ представляет серьезную проблему, поскольку 78 % пациентов с ХСН имеют СНсФВ. Большинство из них — пожилые люди с СД 2-го типа, ХБП и другими коморбидными патологиями. СНсФВ—не менее тяжелое заболевание (в том числе и по степени ухудшения качества жизни), чем СНнФВ, пятилетняя выживаемость при этом диагнозе составляет 50 %, то есть обе патологии имеют одинаково неблагоприятный прогноз, а опции терапии таких пациентов до недавнего времени были ограничены. Терапия СНсФВ должна проводиться препаратами (включая дапаглифлозин) с убедительной доказательной базой и надежной позицией в КР. ИсследованиеDELIVER доказало, что дапаглифлозин превосходит плацебо в улучшении исходов СН у пациентов с умеренно сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ, причем независимо от статуса диабета. В этих подгруппах дапаглифлозин продемонстрировал снижение на 18 % риска сердечнососудистой смерти или ухудшения течения ХСН. Результаты исследований DELIVER и DAPA-HF легли в основу обновления ключевых клинических рекомендаций по ХСН, в которых иНГЛТ-2 сегодня везде имеют наивысший уровень доказательности (IA). 

Роман Кириллов, к.м.н.