Когда финал близок: лечиться, чтобы жить, — или жить, чтобы лечиться?

К сожалению, лечение большинства больных с диссеминированными солидными «взрослыми» опухолями носит паллиативный характер, а значит, рано или поздно пациент подходит к черте, когда дальнейшая противоопухолевая терапия уже не принесет ему пользы. Вопрос в том, в какой именно момент остановиться?

НЕ РАНО И НЕ ПОЗДНО

Тех, кто готов вводить противоопухолевые препараты, облучать или оперировать до последнего вздоха пациента, я практически не встречал (хотя есть и такие, но их очень мало). При этом с ситуацией, когда лечение проводилось значимо дольше, чем приносило пользу больному, мне приходилось сталкиваться гораздо чаще. Особенно характерно это для детской практики, когда онкологи/гематологи и педиатры, искренне мотивированные на куративное лечение, периодически переносят его подходы, равно как и азарт, на лечение паллиативное. Однако и во взрослой онкологии подобные ситуации не редки.

Основной вопрос, как мне кажется, не в том, останавливаться ли с терапией (очевидно, что рано или поздно придется это сделать), а в том, когда именно останавливаться. Ведь согласно многочисленным исследованиям, проведенным в разных странах, получается один и тот же результат: если предполагаемая продолжительность жизни пациента невелика (обычно речь идет о 3–6 месяцах), то активная позиция врача, проводящего попытки лекарственного или другого противоопухолевого лечения, помещающего больного в отделение интенсивной терапии для продления жизни, этой самой жизни не прибавляет, но при этом значимо ухудшает ее качество по сравнению с другой позицией: отпустить пациента пожить дома или в так называемом паллиативе (хосписе).

Но как определить, когда и не рано, и не поздно, а в самый раз остановиться в своих попытках воздействовать на опухоль и признать, что настало время лишь симптоматической терапии? Подобный вопрос не является праздным, так как несвоевременная остановка может значимо повлиять на судьбу больного. Хотя преждевременный «стоп» лишает пациента возможности получить эффективное лечение, но и переход черты целесообразности приводит к неразумному использованию небезграничных ресурсов системы здравоохранения, ненужной токсичности и потере качества жизни на фоне бесполезного для пациента лечения. Другими словами, как определить, живет наш больной благодаря тому, что мы его лечим (т.е. наше лечение продлевает его жизнь или хотя бы улучшает ее качество), или он живет благодаря биологии болезни, которая дает нам возможность продолжать лечение, не приносящее никакой пользы: пациент живет, потому что мы его лечим, или мы его лечим, потому что он живет?

ПРИНЦИП ПОЛЬЗЫ

Если при данном заболевании просто нет дополнительных опций, которые можно было бы использовать, тогда все встает на место само собой — лечить больше нечем, а значит, и незачем. Но таких заболеваний остается все меньше, да и варианты с offlabel никто не отменял — в большинстве случаев при желании всегда можно найти, что применить во 2, 3, 5 или 10-й линии терапии. Если честно, я далек от идеи строго ограниченного числа линий терапии: 2 (3, 4 или 5), потом — все, домой, вне зависимости от клинической ситуации.

Более того, я искренне уверен, что далеко не все методы лечения можно (и нужно) пропускать через исследования III фазы с общей выживаемостью (ОВ) в качестве первичной конечной точки. Многие режимы поздних линий мы с успехом внедрили и используем на основании двух фаз, не приведших к регистрации по данному показанию. Особенно это касается режимов, использующих цитостатики, вышедшие в тираж, регистрацию которых в поздних линиях, конечно, никто и никогда не будет спонсировать из чисто научного интереса и которые так и останутся off-label с точки зрения регистратора, ущербными с точки зрения апологетов доказательной медицины. Да и в силу разнообразия клинических сценариев, которое нарастает с каждой последующей линией терапии, выявить выигрыш в усредненной популяции становится все сложнее, но это не значит, что его вообще нет. Личный опыт показывает, что популяция, выигрывающая от подобного лечения, есть — пациенты с действительно глубокими и долгими ремиссиями на фоне поздних линий терапии. Но есть и другой опыт — когда после остановки лечения пациенты жили еще достаточно долго (значимо дольше, чем на фоне бесконечных попыток помочь) и не хуже, чем на его фоне, при этом не испытывая побочных эффектов терапии.

КРАСНАЯ ЛИНИЯ

Вряд ли кто-то из коллег станет спорить с тем, что лечение должно проводиться лишь до той поры, пока оно приносит клинически значимую пользу конкретному пациенту — сдерживает прогрессию опухоли, уменьшает симптомы, продлевает жизнь. И, пока не доказано обратное, видя противоопухолевый эффект от используемого режима, мы предполагаем, что достигаем этих целей. Вопрос лишь в том, когда же наступает тот момент, когда ожидаемая польза терапии уже не окупает ее цену или вообще отсутствует. И кто должен этот момент определять? Тут, увы, как говорил один из ответственных работников политического фронта (не ручаюсь за дословность), проходит тонкая красная линия, которую нельзя пересекать, но о том, где конкретно она проходит, вы узнаете, только когда ее пересечете.

Как определить эту линию? Исходя из клинических рекомендаций (КР)? Наверное, но только отчасти. Беда в том, что однозначных КР об отказе от терапии не так уж и много и они, как ни странно, касаются ранних линий лечения. Например, при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) без драйверных мутаций с ECOG 3–4 КР однозначно призывают даже не начинать лечение, а сразу отправить больного «на симптоматику».

Но всегда ли мы следуем даже этим рекомендациям? А если это молодой пациент, изъявляющий осмысленное желание бороться до конца, родственники которого готовы обеспечить адекватное сопроводительное лечение? А если это не исходно ECOG 3–4, а ухудшение состояния у пациента с ALK-позитивным НМРЛ, которого мы лечили анти-ALK-терапией уже 4–5–6 лет и успели с ним сродниться, а запасы таргетных опций закончились, осталась только химиотерапия (ХТ)? А если речь идет о трех безуспешных линиях ХТ (именно безуспешных, т.е. вообще без эффекта) и попытке облучения у больной распространенным раком молочной железы с поражением только кожи и мягких тканей — да, лечение явно неэффективно, но проживет она еще долго? Остановиться, отправив домой или в хоспис, или пробовать что-то еще? «Может быть, хотя бы с психотерапевтической целью, чтобы у пациентки не было ощущения, что ее бросили», — подумает врач, да и назначит 4-ю, а потом и 5-ю линию терапии. И, возможно, у кого-то даже добьется временного эффекта, что поддержит его в следующих подобных попытках, большинство из которых, к сожалению, будут безуспешными.

Так как же определить точку финальной попытки? Да, безусловно, есть КР, но, как было сказано выше, далеко не для всех ситуаций и далеко не универсальные (всегда имеющие исключения). Да, есть критерии (хотя тоже неоднозначные, не универсальные) определения той самой предполагаемой продолжительности жизни в 3–6 месяцев, которая является поводом для прекращения противоопухолевого лечения. Но в любом случае, если нет императивных рекомендаций, врач, принимая решение, исходит из своих представлений о добре и зле. И вот здесь, как мне кажется, кроется основная причина неадекватно позднего прекращения лечения, состоящая в мотивации к его продолжению.

ВОЗМОЖНЫЕ МОТИВАЦИИ

1. Раз пациент в состоянии получить лечение — значит, должен что-то получать (лечить всегда лучше, чем оставить в покое — далеко не доказанный аргумент).

2. Если я продолжаю лечить и назначу что-то «в дорогу», пациент умрет более спокойно, так как у него не будет ощущения, что от него отказались (увы, оно просто возникнет чуть позже — остановиться все равно придется).

3. Родственники хотят сделать все возможное (причем не для него, а для себя — чтобы СЕБЯ нельзя было в чем-то упрекнуть, когда пациент умрет, ибо «мы сделали все, что могли»).

4. Врачу дискомфортно говорить с пациентом, что все закончилось, лучше уж попробовать что-нибудь.

5. Вдруг я сейчас откажусь от лечения, а он (родственники) обратятся в другую клинику, где пациенту все же дадут терапию и получат эффект, а я буду выглядеть глупо…

Эти мотивации кажутся мне абсолютно неправильными, так как они представлены мотивами всех сторон процесса (врача, родственников) — за исключением самого пациента. Да и мотивация, озвученная последним, иногда весьма условна (хотя, без сомнения, именно она должна быть ведущей при принятии решения). Кто-то не хочет расстраивать родственников и готов продолжить лечение, которого сам не желает, кто-то не до конца понимает реальные перспективы, а доктор не в состоянии адекватно донести их.

Есть весьма простой и нетрудозатратный путь к осмысленному (а может быть, и правильному) решению проблемы с определением места пролегания красной линии — представить, что бы выбрали в этой ситуации для себя вы сами. Не для папы, не для мамы, не для жены/мужа или близких друзей (тут тоже может включиться соображение «чтобы не в чем себя было упрекнуть»), а именно для самого себя — человека, которого вы знаете, который знает все о возможных вариантах лечения или отказа от него. Если ваш выбор будет «лечить» — смело предлагайте терапию пациенту. Но в ряде случаев вы однозначно скажете «нет», причем не только в отношении 3–4–5-й линии лечения, а, возможно, и в отношении первой. «Нет» не оправдывает ожидаемый выигрыш ожидаемых потерь. А значит, если пациент сам не настаивает на продолжении лечения, почему бы не признаться, что мы больше ничего не можем сделать. Сначала себе, а потом — ему.

ОТВЕТЫ АУДИТОРИИ

Несколько лет назад мы с доктором Тимуром Митиным из отделения радиационной медицины Университета здоровья и науки Орегона (Портленд, США) вступили в заочную дискуссию на тему, вынесенную в заголовок статьи. Доктор Митин настаивал на том, что «не дать больному шанс, о котором мы не подозреваем, значит иногда раньше времени опустить свои руки и сказать пациенту, чтобы он опустил свои». Отстаивая позицию, что есть определенная точка, в которой надо бы остановиться, даже если пациент физически может перенести новую попытку лечения, спор я проиграл с разгромным счетом 24% против 76%. Так распределились ответы аудитории сайта RosOncoWeb на вопрос «Чья позиция вам ближе?»

Ну, проиграл и проиграл. Собственно, я не планировал возвращаться к этой теме, так как сказал, что хотел, аргументируя свою позицию. Но неожиданно все же решил вернуться к этому разговору. Не для того, чтобы привести дополнительные аргументы, а чтобы немножко похвалить себя за предвидение. Относясь серьезно к поставленной цели доказать свою правоту (а я всегда отношусь к этому серьезно), я старался найти все возможные аргументы, подтверждающие мою точку зрения. И среди этих аргументов чисто интуитивно (и достаточно эмоционально) затронул вопрос времени, которое пациент тратит на лечение, на процесс назначения и введения терапии…

Где бы ему хотелось провести короткий остаток жизни? В очереди на капельницу, перед кабинетом онколога в ожидании результатов анализов и в непростой дороге до диспансера и обратно (страдая по пути от тех самых незначимых осложнений в виде слабости, диспепсии и диареи)? Или дома с родными и любимым котом? Собственно, оказалось, что этот вопрос интересует не только меня.

Временная токсичность… Да, именно с таким ударением — время, которое пациенту прямо или косвенно приходится тратить на осуществление терапии. Термин непривычный, новый. Но, как мне кажется, совсем не лишний. Ведь, если задуматься, в чем мы измеряем основной успех нашей терапии? Во времени! В дополнительном времени жизни. Поэтому то, где пациент проводит это время и что это время крадет, — вопросы не праздные.

ВРЕМЕННА́Я ТОКСИЧНОСТЬ

Итак, зарубежная онкологическая общественность размышляет над тем, что цена лечения рака — это не только медицинская токсичность, финансовые расходы, но и время, которое тратит на лечение пациент. Тратит не только на сам процесс получения терапии (если речь идет о парентеральном введении препаратов), но и на дорогу до клиники и обратно, ожидание приема доктора, анализов, на борьбу с побочными эффектами и на другие процессы, прямо или косвенно связанные с лечением. Все больше зарубежных онкологов приходят к заключению, что это также тема, которая должна обсуждаться с пациентами, когда решается вопрос о проведении лечения. Так, по мнению Arjun Gupta, MD, онколога, специализирующегося на лечении гастроинтестинальных опухолей в Университете Миннесоты (США), пациенты, получающие последние линии паллиативной терапии, могут проводить каждый четвертый день своей жизни в занятиях, связанных с обеспечением лечения. С учетом того, что средний выигрыш во времени жизни от него обычно составляет 2–3 месяца, может получиться, что как раз это время пациент и тратит на получение терапии.

Оказывается, информация о том, как пациент проводит свое время в процессе лечения, очень хорошо изучена, например, в кардиологии и некоторых других областях медицины, однако в онкологии подобные исследования до недавних пор практически отсутствовали. И это при том, что соотношение времени, выигранного за счет терапии, и затраченного на ее получение даже на интуитивном уровне далеко не в пользу лечения.

Доктор Arjun Gupta опубликовал в одном из номеров Journal of Clinical Oncology статью об изучении временной токсичности по результатам завершенных клинических исследований. Более того, этот вопрос изучается не только в отношении паллиативного лечения поздних линий, но и в отношении потенциально куративных опций с не очень большим выигрышем. Так, по итогам работы, посвященной потенциально куративному лечению местнораспространенного рака поджелудочной железы, выяснилось, что в среднем около 11 % из 17,5 месяца выживаемости, достигнутых за счет мультимодального лечения, пациент проводит в процессе этого самого лечения.

Безусловно, эти данные не должны быть поводом для отказа пациентам в проведении подобной терапии, если, по мнению врача, она принесет им пользу. Но задуматься об этом, принимая решение — лечить или не лечить, все же нужно. Хотя важно это и в связи с другой причиной, которую мы тоже отчасти излагали ранее: возможно, далеко не все визиты в клинику являются обязательными и целесообразными. Вероятно, можно легко заменить их различными цифровыми сервисами, сохранив пациенту время для тех активностей, которые для него действительно важны.

Статья подготовлена по материалам и с разрешения редакции сайтаРоссийского общества клинической онкологии (RUSSCO) RosOncoWeb, которые выходили в рубрике «Новости онкологии» 09.03.2022 г.: https://rosoncoweb.ru/news/oncology/2022/03/09/ и 26.09.2022 г.: https://rosoncoweb.ru/news/oncology/2022/09/26/