Статьи
Малыш и коронавирус: предварительные итоги работы Неонатального центра COVID-19
Пандемия, вызванная новым коронавирусом SARS-CoV-2, вспыхнувшая в конце 2019 года в Китае, стремительно распространилась по всему миру. С ростом числа заболевших COVID-19 все чаще стали возникать случаи инфицирования беременных женщин и новорожденных детей. Поскольку ранее было зафиксировано повышение перинатальной смертности, частоты преждевременных родов и выкидышей у будущих мам, перенесших SARS или MERS, возникли опасения о возможности неблагоприятного влияния COVID-19 на течение беременности, внутриутробное развитие плода и состояние новорожденного и были приняты соответствующие меры, чтобы не допустить этого.
НЕОТЛОЖНЫЕ ЗАДАЧИ
В связи с пандемией возник целый ряд задач, требующих неотложного решения, в первую очередь — организация противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение распространения новой коронавирусной инфекции. Уже в марте 2020 г. в Москве разработали маршрутизацию и алгоритм оказания помощи новорожденным от мам, контактных и больных COVID-19 (приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 27.03.2020 № 304). А в конце марта в ГБУЗ "ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ" организовали один из неонатальных центров COVID-19 для новорожденных, инфицированных SARS-CoV-2 или контактировавших с больными коронавирусной инфекцией.
ОРГАНИЗАЦИОННАЯ РАБОТА
Неонатальный центр COVID-19 (далее — Центр) состоит из двух неонатальных отделений по 20 коек и 6 неонатальных реанимационных коек, куда поступают новорожденные из родильных отделений медицинских учреждений ДЗМ, а также из дома. Поначалу работа Центра строилась с учетом рекомендаций Консенсуса китайских экспертов по лечению и профилактике COVID-19 в перинатальном и неонатальном периоде, а затем ее проводили в строгом соответствии с временными методическими рекомендациями Минздрава России, а также инструкциями Всемирной организации здравоохранения по вопросам профилактики, диагностики и лечения COVID-19.
МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
• Стандартные: указатели на входе, строгая гигиена, ежедневная уборка и дезинфекция, а также предоставление средств индивидуальной защиты (перчатки, маски, защитные очки и костюмы) всему медицинскому персоналу.
• Дополнительно усиленные: выхаживание новорожденных в изолированных палатах, специальное оборудование (кувезы и т.д.), ограничение посещения родственниками. Медицинские отходы (МО) Центра собирались и утилизировались по правилам утилизации инфекционных МО.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ
Применялись лабораторно-инструментальные методы диагностики: клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма при наличии геморрагического синдрома, исследование КЩС, ПЦР на РНК SARS-CoV-2 в назофарингеальных мазках на первые, третьи и седьмые-десятые сутки заболевания; УЗИ органов брюшной полости и почек, УЗИ легких, ЭХО-КГ, нейросонография (НСГ); ЭКГ; при подозрении на пневмонию и у всех COVID-позитивных детей — рентгенограмма органов грудной клетки. Всем детям проводили динамическое измерение температуры тела и мониторинг показателей пульсоксиметрии.
КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ
- Удовлетворительное клиническое состояние.
- Двукратный отрицательный результат ПЦР на РНК SARS-CoV-2 (назофарингеальные мазки), полученный с интервалом 24 часа.
Перед выпиской обязательно уточняли эпидемиологическую обстановку по адресу дальнейшего пребывания ребенка. Она считалась благополучной лишь при отсутствии больных или контактных по COVID-19.
С марта по июль 2020 г. в Центре находилось 205 новорожденных: 156 (76,1 %) — от мам с COVID-19-позитивным статусом, 46 (22,4 %) — от мам с подозрением на COVID-19 и 3 (1,5 %) ребенка — после контакта с больными COVID-19.
Практически все дети (98,5 %) поступили в Центр в ранний неонатальный период (канал госпитализации—из лечебных учреждений ДЗМ), и только 3 ребенка (1,5 %) были старше 14 суток жизни, во всех этих случаях поводом для госпитализации послужил контакт детей с больными COVID-19 членами семьи (канал госпитализации — из дома) (см. рис.).
ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
Оперативное родоразрешение имело место в 42,3 % случаев. Причем показанием к нему практически в каждом пятом случае было тяжелое течение COVID-19 у беременной.
По сроку гестации к моменту рождения дети распределялись следующим образом: 33,5 % родились в срок, 63,1 % — на 30-37-й и 3,4 % — на 27-29-й неделе беременности.
57,6 % детей родились с массой тела (МТ) более 3000 г, 35 % весили от 2000 до 2999 г, 3,4 % — от 1500 до 1999 г. У 2,5 % новорожденных была очень низкая (1000-1499 г) и у 1,5 % детей — экстремально низкая масса тела при рождении (менее 1000 г).
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ
За отчетный период COVID-19 выявили у 12 из 205 (9,6%) детей неонатального возраста, госпитализированных в ГБУЗ "ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ" в связи с COVID-позитивным статусом их мам или с подозрением на данное заболевание. При этом в трех случаях нельзя было исключить антенатальную передачу инфекции в связи с доказанным COVID-позитивным статусом матерей и положительным результатом ПЦР на РНК SARS-CoV-2 (назофарингеальные мазки) на первые сутки жизни. Причем интранатальный характер инфицирования исключался, ведь во всех случаях дети появились на свет путем кесарева сечения. Постнатальное заражение также было маловероятно, поскольку после рождения не использовались метод "кожа к коже" и прикладывание к груди матери.
Сразу после рождения ребенка и мать разобщали, а уход за новорожденными и оказание им медицинской помощи осуществляли при строгом соблюдении регламентированных противоэпидемических мероприятий.
Еще в 4 случаях, когда уже на первые сутки жизни в назофарингеальных мазках новорожденных выявляли РНК SARS-CoV-2, существовала вероятность интранатального инфицирования, так как дети были рождены естественным путем. Постнатальный характер заражения исключили, ведь сразу после родов детей изолировали от мам, не прикладывая к груди, отсутствовал и контакт "кожа к коже". У 2 новорожденных детей, кроме анте- и интранатального, нельзя было полностью исключить и постнатальное инфицирование из-за нарушения рекомендованных противоэпидемических мероприятий.
Так, несмотря на COVID-19-позитивный статус матерей, их не разобщили с детьми сразу после рождения, да еще и прикладывали к груди. Причем во всех представленных случаях нам так и не удалось достоверно установить период (анте-, интра- или постнатальный), в который произошло инфицирование, потому что не проводилось серологическое обследование детей для выявления специфических иммуноглобулинов к SARS-CoV-2 и не исследовалась плацента.
НЕ ДОПУСТИТЬ РАСПРОСТРАНЕНИЯ
Результаты анализа особенностей перинатального анамнеза новорожденных детей, инфицированных SARS-CoV-2, показали, что только у 20% COVID-19-позитивных мам беременность протекала физиологично. Бессимптомное течение имело место в 20 %, легкое с клиническими проявлениями назофарингита — в 40 % случаев.
Пневмония, вызванная SARS-CoV-2, была диагностирована у 40% беременных, при этом в половине случаев ее течение было тяжелым, что потребовало оперативного родоразрешения. Тяжесть течения COVID-19 у новорожденных не коррелировала с выраженностью инфекции у матерей. Трое детей родились раньше срока (на 30-31-й неделе при весе 1900 г, на 34-й неделе — 2630 г и на 36-й неделе — 2730 г).
В подавляющем большинстве случаев (у 10 из 12 детей) COVID-19 протекал бессимптомно. Клинические проявления обнаружились только у двух детей, причем инфекция у них протекала легко с симптомами острого назофарингита. Различий в характере течения неонатального периода у новорожденных с COVID-19-позитивным статусом и у неинфицированных детей отмечено не было, а особенности состояния главным образом зависели от сопутствующей патологии. Специфические клинические и лабораторные признаки COVID-19 не обнаруживались. В одном случае произошел неблагоприятный исход, обусловленный неблагоприятными фоновыми состояниями и коморбидной патологией (недоношенность, множественные пороки развития, врожденное иммунодефицитное состояние).
Предварительные результаты, полученные нами на ограниченном числе наблюдений, полностью согласуются с данными литературы (Chen Y. et al., 2020; Zhu H. et al., 2020; Dashraath P. et al., 2020 и др.), свидетельствующими о том, что у новорожденных с COVID-19 преобладают бессимптомные и легкие формы заболевания. Так же как и в других сообщениях (Lobato A. C. et al., 2020), доказаны восприимчивость новорожденных к SARS-CoV-2 и возможность их инфицирования в неонатальном периоде при контакте с больными COVID-19, в том числе и в семейных очагах.
Вопрос о вертикальном инфицировании пока остается открытым. Учитывая наши данные, результаты, представленные Zeng H. et al., которые обнаружили повышенный уровень IgM в крови новорожденных от мам с COVID-19, а также наблюдения Baud D. et al., которые описали SARS-CoV-2-плацентит при выкидыше во втором триместре у женщины с COVID-19, и открытие Zhao Y. et al. в человеческой плаценте ангиотензин-превращающего фермента 2 (предполагаемый поверхностный клеточный рецептор для SARS-CoV-2), изучение рисков возможного вертикального инфицирования должно быть продолжено.
Из-за преимущественно бессимптомного или легкого течения COVID-19 у новорожденных они могут составлять трансмиссивный потенциал для продолжения пандемии в связи с длительным выделением вируса. Поэтому своевременное выявление детей с бессимптомными и легкими формами COVID-19 с последующей их временной изоляцией, а также карантинные мероприятия по отношению к детям, контактировавшим с больными родственниками, позволят существенно снизить интенсивность распространения инфекции.
Список литературы находится в редакции
Читайте также
- На приеме у педиатра: в центре внимания пациент с ангиоотеком
- Эликсир жизни: грудное молоко в выхаживании новорожденных
- Лечение ингибиторной гемофилии А биспецифическим моноклональным антителом на примере клинического случая ребенка с неэффективной индукцией иммунной толерантности
- Вирус в сердце: подострый миокардит у ребенка пяти месяцев
- Спортивные нагрузки после COVID-19: как помочь сердцу адаптироваться?
- Вторая волна пандемии: кто в группе риска?