Медицинская помощь детскому населению Москвы по профилю «урология-андрология»

Главный внештатный специалист — детский уролог-андролог Департамента здравоохранения Москвы Сергей Гранитович Врублевский рассказал об итогах работы детской урологической службы столицы в своем ежегодном отчете, обзор которого предлагаем вниманию читателей.

Кадровый вопрос 

В Москве проживают более 2 млн детей, с каждым годом их становится все больше, как и специалистов, оказывающих им помощь по профилю «урология-­андрология». Обеспеченность столичной детской урологической службы врачами увеличилась в прошлом году с 0,22 до 0,24 на 10000 детского населения, и с 0,2 до 0,22 % возросло число специалистов с квалификационной категорией «детский уролог». В ковидный период действовал мораторий на ее присвоение и продление, что создавало определенные сложности, но сейчас они успешно преодолены. В прошлом году высшую квалификационную категорию получили 12 детских урологов. 

За год в Москве выросло не только количество соответствующих должностей (с 95 до 98), но и число занимающих их физических лиц (с 49 до 54). Казалось бы, разница небольшая — всего 5 человек… Но если вспомнить, что на всю страну у нас около четырехсот детских урологов, и учесть, что эта специальность появилась в России лишь в 2003 году, то становится понятно, что тут каждый специалист на счету. 

Койки и больные 

Не стало меньше за год и детских урологических коек. В Филатовской больнице (ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова) к 60 имеющимся прибавилось еще 5 в отделении хирургии новорожденных. А всего в московских медучреждениях действуют 232 такие койки плюс еще 19 мест в стационарах краткосрочного пребывания (СКП). Небольшое сокращение произошло в НПЦ спецмедпомощи детям им. В.Ф. Войно-­Ясенецкого — с 14 до 12 коек, но эти две койки не исчезли, а переместились в СКП. 

Во всех стационарах Москвы в 2023 году было пролечено 13384 педиатрических пациента с уро-андрологической патологией. Это больше, чем за предыдущие 12 месяцев, что связано с окончанием пандемии, во время которой возможности госпитализации были ограничены. Такие данные получены на основании заполнения коллегами типового опросника-­трафарета, который главный детский уролог Москвы ежегодно рассылает по соответствующим стационарам. К сожалению, не везде опросники заполняют с надлежащей четкостью, но на картину в целом это не влияет. 

Длительность пребывания пациента на койке изменилась в лучшую сторону. Все стационары по данному показателю находятся примерно на одном уровне — от 3,5 до 4,5 суток, что меньше по сравнению с предыдущими периодами. Несколько выбивается из этого ряда ДГКБ № 9 имени Г.Н.Сперанского, где средняя длительность пребывания на койке увеличилась с 4,2 суток в 2022 году до 5,7 — в 2023­м. Сергей Гранитович выразил уверенность, что в текущем году коллеги подтянутся по этому показателю и общая картина станет более однородной. 

Хирургическая активность 

Важной характеристикой любого подразделения, выполняющего оперативные вмешательства, является хирургическая активность. В некоторых учреждениях столицы, входящих в структуру детской урологической службы, она доведена до 100 %, как, например, в ДГКБ им. З.А. Башляевой, из года в год показывающей высокие цифры. Связано это с тем, что основной процесс обследования пациентов происходит на догоспитальном этапе, а в стационар ребенка госпитализируют непосредственно для выполнения оперативной помощи. 

Высокой хирургической активностью отличаются также Филатовская (91,1 %) и Морозовская (83,9 %) больницы, остальные приближаются к целевому уровню 80 % (НПЦ спецмедпомощи детям — 75 %, НИИ ДХиТ — 67,2 %). Однако есть два стационара с достаточно низкой хирургической активностью: ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского (41 %) и ДГКБ Святого Владимира (57,7 %). 

Во всех детских больницах Москвы были выполнены 10672 урологические операции, не считая проведенных в СКП (еще около 3500). В целом же за год в столичных детских медицинских учреждениях осуществлено более 14 тыс. операций по профилю «урология-­андрология». Лидируют в этом отношении Морозовская (2858 вмешательств) и Филатовская (2358) больницы. Стоит напомнить, что число профильных операций зависит от количества урологических коек, и определять хирургическую активность нужно с учетом этого показателя. Если в Филатовской больнице таких коек 65, то в Морозовской их всего 35 — почти вполовину меньше, при этом за год здесь выполнили на 500 операций больше (то есть примерно на 20 %). Много хирургических вмешательств производится в НИИ ДХиТ — по 1572 в прошлом и позапрошлом годах, и это при наличии всего лишь 15 коек! 

Пальма первенства 

Как уже говорилось выше, пальма первенства по количеству оперативных вмешательств в пересчете на коечный фонд принадлежит Морозовской больнице, в том числе и выполненных по поводу гидронефроза (155 случаев лапароскопической пиелопластики и 15 — установки стента). Филатовская больница немного отстает от Морозовской в пиелопластике, но опережает в стентировании (115 и 25 соответственно), если считать и те операции, которые делают в отделении хирургии новорожденных. В остальных стационарах хирургических вмешательств по поводу гидронефроза производится меньше (в среднем несколько десятков в год), причем открытым путем оперируют в единичных случаях. Исключение составляют ДГКБ им. З.А. Башляевой, где наряду со стентированием выполняют открытые операции с изменением доступа (по 31 вмешательству обоих видов за год), и ДГКБ Святого Владимира (7 открытых операций при 17 лапароскопических пиелопластиках в 2023 году). 

В целом же в прошлом году по поводу гидронефроза у детей в Москве было произведено 409 вмешательств, а по поводу пузырно-­мочеточникового рефлюкса (ПМР) — 1082 (в том числе 52 открытые неоимплантации, 82 эндовидеохирургические операции и 30 нефрэктомий на фоне гибели почки). При этом в Филатовской больнице большинство (160) операций по поводу ПМР выполнены с использованием коллагена, потому что данный метод коррекции рефлюкса пользуется популярностью в хирургии детей первого года жизни. В Морозовской больнице предпочтение отдается объемообразующим препаратам уродексу и рефлюксину (443 вмешательства), в ДГКБ Святого Владимира — уродексу и вантрису в равных долях (примерно по 40 операций), в ДГКБ им. З.А.Башляевой — уродексу и вантрису либо ДАМ+, в ДГКБ № 9 эти препараты используются практически в равных соотношениях. 

Также в течение года было произведено 273 операции по поводу мегауретера, лидируют тут Морозовская и Филатовская больницы. В первой чаще всего используют малоинвазивные высокотехнологичные лапароскопические вмешательства (и в 2 раза реже прибегают к стентированию и другим пособиям), во второй стентирование преобладает над открытыми операциями. При этом весь спектр возможных методов хирургических вмешательств используют в Морозовской и Филатовской больницах, а также в НПЦ спецмедпомощи детям. 

Что касается реконструктивно-­пластических операций при гипоспадии, которые многие урологи считают вершиной хирургического мастерства, то всего за год их произведено 1111. Впереди всех стационаров здесь находится НИИ ДХиТ, причем не только по общему количеству выполненных вмешательств (379), но и по числу сложных операций при проксимальных формах гипоспадии (140). Уменьшилось число коррекций гипоспадии в Филатовской больнице, но возросло в ДГКБ им. З.А.Башляевой. 

Камень в почке 

В 2023 году в Москве получил лечение 451 ребенок с мочекаменной болезнью (МКБ). Цифра достаточно большая, однако речь идет о детях не только из столицы, но и из регионов. Методы применялись разные: нефролитолапаксия с контактной или дистанционной литотрипсией, эндоскопическая экстракция конкремента или консервативная терапия. По оказанию помощи таким больным лидирует Морозовская больница (284 случая), которая имеет современное оборудование и является флагманом в данной области. В НИИ ДХиТ и ДГКБ Святого Владимира детей с МКБ лечат в основном консервативным путем, после чего больной наблюдается амбулаторно или при необходимости поступает в другие учреждения для хирургического вмешательства. Филатовская больница активно использует контактную литотрипсию, а НПЦ спецмедпомощи детям — нефролитолапаксию, позволяющую полностью избавиться от камней в почке, что объясняется наличием в учреждении соответствующего оборудования. Опыт лечения МКБ расширяется, причем многие методы заимствуются из взрослой урологии, и в результате помощь становится все более высококвалифицированной. 

По плану и экстренно 

Плановые операции по поводу варикоцеле, гидроцеле, фимоза и крипторхизма в 2023 году выполнены у 3241 ребенка. Первое место по лечению варикоцеле в стационарах занимает Филатовская больница, а фимозов — Морозовская, Филатовская больницы и НИИ ДХиТ. Операций по поводу крипторхизма в Морозовской больнице произведено в 3 раза меньше, чем в Филатовской (119 против 383), а в ДГКБ им. З.А.Башляевой и того меньше (22), потому что большая часть этих больных получает оперативное лечение в СКП. По экстренным показаниям прооперированы 256 мальчиков с перекрутом яичка (из них 23 орхиэктомии). ПрофессорС.Г.Врублевский отметил положительную тенденцию к уменьшению числа орхиэктомий. Раньше эту операцию выполняли каждому пятому пациенту, а теперь — только каждому десятому. Необходимость в ней обычно возникает из-за позднего обращения за медицинской помощью. Ведь яичко — орган, весьма чувствительный к недостатку кислорода. Если ишемия продлилась больше шести часов, спасти его уже чрезвычайно трудно. 

580 детей прошли лечение (в том числе оперативное) в связи с некрозом гидатиды Морганьи, 266 — с синдромом отечной мошонки (эпидидимитом и орхитом). Всего экстренную помощь получили около тысячи детей. Сергей Гранитович подчеркнул, что это высокая цифра и проблема требует внимания. 

Число операций, выполняемых в СКП, возросло с 2884 в 2022 году до 3526 — в 2023­м, когда СКП (в том числе по профилю «урология-­андрология») активно заработали во всех учреждениях столицы. При этом в СКП Филатовской больницы не оперируют мальчиков с варикоцеле, а в Морозовской такие операции производят практически только в СКП (лапароскопическим путем), то же самое можно сказать о ДГКБ им. З.А. Башляевой и Святого Владимира. В СКП Морозовской, больницы Башляевой и, в меньшей степени, Филатовской выполняется много вмешательств по поводу фимоза (а еще в последней практикуют операции, сопряженные с цистоскопией). 

В заключение главный детский уролог Москвы рассказал о семинарах для детских урологов-­андрологов и Всероссийской школе по детской урологии-­андрологии, которая ежегодно проходит в Москве. С ее материалами мы познакомим читателей в ближайших выпусках. 

Иван Белокрылов