В структуре причин детской смертности от инфекций менингококковый менингит занимает второе место после внебольничной пневмонии. До 15 % пациентов с генерализованной формой менингококковой инфекции (МИ) погибают, у 20 % выживших остаются долгосрочные осложнения. Путям решения проблемы менингита, в том числе развитию системы иммунопрофилактики и повышению доступности профилактических прививок, был посвящен круглый стол «Менингококковая инфекция как критически важная задача отечественного здравоохранения», организованный в конце марта по инициативе Всероссийского союза пациентов.

ПРОБЕЛЫ В СТАТИСТИКЕ 

Если показатели смертности еще имеются, то статистические данные о последствиях перенесенной генерализованной формы МИ (ГФМИ) и о нуждающихся в помощи после этого заболевания в России отсутствуют, посетовал главный внештатный специалист Минздрава России по инфекционным болезням у детей академик Ю.В.Лобзин. «Нам нужны и другие статданные, не только по смертности и инвалидизации, потому что переболевшие МИ нуждаются в пособии и адекватной реабилитационной помощи»,—сказал он. В Детском научно-клиническом центре (ДНКЦ) инфекционных болезней ФМБА проанализировали информацию из 14 клинических центров в разных федеральных округах с 2012 по 2021 год. Оказалось, что лишь 77 % пациентов госпитализировали в первые сутки после манифестации болезни, а каждого пятого — только на второй день или позже, осложнения в остром периоде встречались в 47,6 % случаев. 

Среди исходов острого периода у реконвалесцентов ГФМИ чаще всего (19,6 %) встречалась церебральная недостаточность, в большинстве случаев в легкой степени. Доля грубых нарушений, а именно выраженный психоневрологический дефицит с формированием сенсоневральной тугоухости, необходимость в ортопедических и хирургических вмешательствах составила 0,7, 0,6 и 0,8 % соответственно, а выраженной органной недостаточности—1,3 %. Эти цифры могут быть существенно занижены, поскольку в медицинских картах больных в стационарах в качестве исхода указывалось выздоровление от самой инфекции, но  не всегда—осложнения на момент выписки. «Сложно представить, что ребенок, перенесший септический шок или отек головного мозга, находившийся несколько дней на искусственной вентиляции легких, смог полностью восстановиться через две недели»,—заметил Юрий Владимирович. 

Сложность еще и в том, что у детей раннего возраста невозможно предсказать формирование когнитивных и поведенческих нарушений в дальнейшем. По зарубежным данным, такие расстройства составляют 20 %. Вероятность развития отсроченных осложнений после ГФМИ требует тщательного диспансерного наблюдения за детьми после выписки для своевременной реакции на возникающие проблемы. Необходимо повышать информированность врачей об особенностях ГФМИ и диагностических критериях критических состояний у пациентов. Ведь МИ — жизнеугрожающее заболевание, наиболее доступный способ предотвращения которого — вакцинопрофилактика. 

К сожалению, российский национальный календарь профилактических прививок не предусматривает плановую вакцинацию против МИ. «Нужно модернизировать его, расширив возможности иммунизации, чтобы с  2025  года в  наш календарь были внесены плановые прививки от МИ. У нас много доступных вакцин для предотвращения детской смертности, и мы не имеем права допустить возрождение вакциноуправляемых инфекций»,— подчеркнул академик Ю.В. Лобзин. 

ОПАСНЫЙ ДИАГНОЗ 

Несмотря на широкие возможности современной медицины, показатели летальности менингитов остаются крайне высокими, продолжила мысль коллеги старший научный сотрудник отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы ДНКЦ инфекционных болезней Алла Ароновна Вильниц. Одна из наиболее тяжелых форм нейроинфекций — гнойный менингит. Это группа заболеваний, вызываемых различными бактериями, с примерно одинаковыми клинико-лабораторными симптомами сепсиса и сочетанием гнойного воспаления оболочек головного мозга с тяжелыми внечерепными проявлениями. 

Особенность гнойного менингита в педиатрической практике заключается в отсутствии специфических симптомов в самом начале заболевания, что затрудняет диагностику. Его классические клинические проявления (лихорадка, рвота, интенсивная головная боль, ригидность мышц шеи, светобоязнь, выраженная сонливость, спутанность сознания, сыпь, судороги) у детей раннего возраста могут отсутствовать, а клиника напоминает начало кишечной или респираторной инфекции. Иногда такие дети попадают в хирургические стационары с жалобами на боль в животе. 

Гнойные менингиты опасны стремительным развитием с высокой частотой жизнеугрожающих состояний, быстрым прогрессированием от первых симптомов к летальному исходу, особенно при генерализованных формах МИ. По отечественным данным за 2010–2016 годы, летальный исход в первые 24 часа от начала заболевания наступал в 63 % случаев. 

Осложнения острого периода гнойного менингита и ГФМИ подразделяются на внутричерепные (церебральные) и внечерепные. К первым относятся отек головного мозга, церебральные васкулиты, инсульт (ишемический или геморрагический), энцефалит, абсцесс, эмпиема, субдуральный выпот, вентрикулит, окклюзионная гидроцефалия, эндофтальмит, сенсоневральная тугоухость, энцефалопатия критического состояния. Ко вторым — септический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, миокардит, миокардиодистрофия, острая почечная и (или) надпочечниковая недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), артриты, тромбозы крупных сосудов с некрозом (гангреной) в зоне нарушения циркуляции, полинейромиопатия критического состояния, оссифицирующий миозит. 

Терапия ГФМИ и ГМ требует высокотехнологичного оборудования, дорогостоящих медикаментов и расходных материалов, а также квалифицированного персонала и привлечения смежных специалистов. Это позволяет снизить летальность, но не предотвращает инвалидизацию. «Казалось бы, мы имеем дело с бактериями, а у нас есть такие мощные антибиотики,—пояснила А.А.Вильниц.— Но, к сожалению, не все так просто. Да, действительно, летальность от бактериального менингита значительно снизилась практически со 100 % до той, с которой мы имеем дело сейчас. Но при этом с 1980-х показатели смертности остаются на прежнем уровне. Тяжесть гнойного менингита и высокая летальность связаны не только с патогенными свойствами вызвавшего его микроорганизма, но и с тяжелыми вторичными осложнениями, которые могут возникнуть уже после гибели возбудителя». По данным систематического обзора публикаций за 2001–2016 годы в MEDLINE о последствиях инвазивной МИ, в экономически развитых странах у выживших всех возрастов и осуществляющих уход за переболевшими, включая членов семьи, наблюдаются следующие исходы ГФМИ. 

Глобальная дорожная карта Всемирной организации здравоохранения по борьбе с менингитом содержит такие долгосрочные цели, как устранение эпидемий менингитов к 2030 году, уменьшение числа заболеваний и летальных исходов от подлежащих вакцинопрофилактике бактериальных менингитов (в фокусе—менингококковые, пневмококковые, гемофильные и стрептококковые), снижение инвалидизации и улучшение качества жизни после перенесенного менингита. 

В клинических рекомендациях по лечению МИ у детей, недавно опубликованных на сайте Минздрава России, сказано о необходимости проведения вакцинации не только во время эпидемии, но и в межэпидемический период в группах наибольшего риска. Эксперт тоже считает необходимым использовать все возможности для внесения в национальный календарь прививок вакцинации и от этого страшного жизнеугрожающего заболевания. 

УРОВЕНЬ ИНФОРМИРОВАННОСТИ 

Не может не беспокоить низкий уровень информированности родителей о МИ. Результаты всероссийского социологического исследования подтверждают, что они мало знают о самой инфекции и возможностях вакцинопрофилактики. Как рассказала директор проводившего анкетный опрос Центра гуманитарных технологий и исследований «Социальная механика» Татьяна Фомина, исследованием в феврале-марте текущего года были охвачены 1105 респондентов в 83 регионах России—граждане репродуктивного возраста от 18 до 45 лет с детьми до 6 лет или ожидающие ребенка. 

Полностью информированными о характере заболевания и его последствиях оказались только 2,8 % опрошенных, 11,2 % респондентов ничего не знали о МИ, 5,2 % разделяют ложные суждения о ней, а 80,8 % имеют лишь частичные знания об этой патологии. Максимальную степень осведомленности продемонстрировали 0,3 % опрошенных. При этом есть высокий запрос от подавляющего большинства родителей на информацию о данной инфекции. 

Распространенность антипрививочных настроений среди опрошенных родителей оказалась невелика: 56,1 % считают необходимой вакцинацию от всех рекомендованных инфекций, 38,1 % занимают умеренную позицию по этому поводу, 5,8 % выступают против прививок. 

Представители медицинского сообщества настаивают на скорейшем включении менингококковой инфекции в национальный календарь прививок. Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов поддержал позицию врачей и пообещал поднять этот вопрос на планируемом заседании Совета по развитию гражданского общества и правам человека при президенте РФ. 

Римма Шевченко