Электрофизиологические методы лечения и диагностики урологических заболеваний, в том числе недержания мочи (НМ), применяются сравнительно нечасто по причине их сложности. Тем не менее именно эти методы в комбинации с традиционным лечением облегчают состояние тех больных, которым не помогла другая терапия. Профессор кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, физиотерапии и курортологии ИППО ФМБЦ имени А.И. Бурназяна ФМБА России Т.Г. МАРКОСЯН рассказал о результатах лечения НМ магнитной стимуляцией.

— Тигран Григорьевич, чем обусловлено недержание мочи у мужчин?

— Причины могут быть самые разные: это и поражения центральной нервной системы, например вследствие инсульта, и инфекционные заболевания мочевыводящих путей, и мочека менная болезнь, и хронический стресс. Неред ко с этой проблемой сталкиваются пациенты после хирургического вмешательства по пово ду заболевания предстательной железы (ПЖ). Частота НМ после трансуретральной резекции (ТУР) гиперплазированной простаты составля ет 10–26 %, после радикальной позадилонной простатэктомии — 18–47 %.

— Как диагностируются данные расстройства?

— Диагностика НМ включает изучение жа лоб и физикальное обследование (лабораторное исследование мочевого осадка, эхография органов мочевой системы). С целью получения информа ции о выраженности и характере заболевания проводится анкетирование с использованием международных шкал и индексов — IPSS, QOL, NIH-CPSI и ISIQ SF, ведение дневника мочеиспу сканий. Перечисленные методы исследования полезны и важны, но в ряде ситуаций не показа тельны, поскольку позволяют оценить сократи тельную способность детрузора опосредованно, и не всегда желательны ввиду опасности обостре ния мочевой инфекции. У пациентов с послеопе рационным НМ обязательной является эндоско пическая диагностика — уретроцистоскопия сфинктера и области операции либо анастомоза.

Большое значение придается нейрогенным причинам расстройств мочеиспускания. Основным методом диагностики периферических невропатий, помимо оценки кожной чувствительности и сакральных рефлексов, является игольчатая электромиография (ЭМГ), позволяющая определить биоэлектрическую активность мышц тазового дна.

— В настоящее время в арсенале врачей имеются как немедикаментозные методы лечения НМ, так и лекарственная терапия, а также хирургическая коррекция. Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее.

— Выбор метода лечения зависит от характера и выраженности НМ. К немедикаментозным методам относятся тренировки мышц тазового дна, так называемая процедура PFMT (pelvic floor muscle training), методы биологической обратной связи (БОС-терапия), поведенческая терапия. В последнее время все активнее используется нейромодуляция, основанная на стимуляции нервных волокон слабым электрическим током. Наиболее эффективна стимуляция уретрального и анального сфинктеров, мышц тазового дна, волокон n. pudendus, n. tibialis, корешков сакрального отдела спинного мозга.

Лекарственная терапия инконтиненции представлена большим спектром препаратов. При снижении потоковых скоростей мочеиспускания, которое наблюдается у подавляющего большинства пациентов с НМ, и затрудненного мочеиспускания широко используются α1‑адреноблокаторы, снижающие тонус уретрального сфинктера.

При гиперактивном мочевом пузыре, очень часто диагностируемом у пациентов с НМ при различных неврологических заболеваниях, а также у ранее оперированных по поводу заболеваний ПЖ, сопровождающихся расстройствами мочеиспускания, применяются М3‑холиноблокаторы. Они позволяют ослабить действие ацетилхолина на детрузор и тем самым уменьшить частоту его сокращений.

Хорошо зарекомендовал в лечении недержания мочи пока еще единственный в арсенале врачей селективный агонист β3‑адренорецепторов мирабегрон. В экспериментальных и клинических исследованиях он демонстрирует выраженное расслабление гладких мышц мочевого пузыря и тем самым улучшает его резервуарную функцию за счет стимуляции β3‑адренорецепторов, расположенных в его стенке. Мирабегрон хорошо переносится пациентами, а изменения частоты пульса и артериального давления на фоне лечения являются обратимыми и проходят после его отмены.

Довольно эффективно оказалось также сочетанное применение α1‑адреноблокаторов и М-холинолитических препаратов. Реже применяют трициклические антидепрессанты, антагонисты ионов кальция, аналоги вазопрессина, агонисты γ-аминомасляной кислоты, бензодиазепины.

В последние годы была оценена эффективность действия дулоксетина, который блокирует захват норадреналина и серотонина в ядре Онуфа в пределах крестцового отдела спинного мозга. За счет увеличенной концентрации обоих нейромедиаторов увеличивается действие половых мотонейронов, которые, в свою очередь, увеличивают тонус поперечно-полосатого уретрального сфинктера, расслабляя детрузор.

Лекарственное лечение НМ является наиболее распространенным, применяется как терапия первой линии, однако, к сожалению, помогает не всем.

— А что нового появилось в лечении НМ за последние годы?

— В ряде работ указан положительный эффект от стволовых клеток. Самые первые результаты инъекций аутологичных мио- и фибробластов 63 пациентам с НМ после радикальной простатэктомии были опубликованы в 2008 году, они продемонстрировали возвращение удержания мочи у 65 % и частичное улучшение у 27 % пациентов.

В настоящее время все большую популярность приобретает лечение НМ у мужчин при помощи слингов, то есть специальных петель. Во время слинговой операции хирург создает поддержку для мочеиспускательного канала, оборачивая вокруг него сетку из синтетического материала, ее конец прикрепляется к костям таза. Петля создает давление на мочеиспускательный канал, что позволяет предотвратить утечку мочи.

— Знаю, что вы с коллегами проводили собственные исследования с целью поиска новых методов лечения и диагностики недержания мочи у мужчин. Не могли вы бы поделиться результатами?

— Наше исследование включало 90 мужчин с НМ. У 78 из них отмечалось императивное недержание, у 12 имело место стрессовое, возникшее после перенесенных от 3 до 12 месяцев назад операций по поводу рака простаты (радикальная простатэктомия). При нейрофизиологическом обследовании пациентов нами были оценены характеристики иннервации мышц тазового дна и проводящая способность кортикоспинального тракта.

Кроме того, с целью выработки нормативной базы и создания условий для адекватной оценки степени расстройств иннервации 20 здоровым добровольцам была проведена ЭМГ мышц промежности. Полученные данные мы приняли за значения физиологической нормы. Мы регистрировали величины параметров потенциалов действия мышечных единиц — их среднюю длительность и амплитуду, число полифазных потенциалов, а также наличие или отсутствие спонтанной, то есть денервационной активности мышечных волокон.

Уточню: мы фиксировали потенциалы фи- брилляций и положительных острых волн. Большинство потенциалов действия мышечных единиц имели простую форму и были представлены трехфазными колебаниями. Полифазия не превышала 5–6 %. Также были исследованы мышцы промежности, формирующие диафрагму таза и участвующие в образовании замыкательного аппарата уретры.

С целью оценки состояния кортикоспинального тракта мы провели также транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) с регистрацией коркового и сегментарного вызванных моторных ответов с мышц промежности и ног с последующим расчетом времени центрального моторного проведения (ВЦМП). Это устойчивый и воспроизводимый нейрофизиологический параметр, являющийся показателем проводящей способности кортикоспинального тракта.

Электрофизиологические показатели, полученные у здоровых добровольцев, затем сравнивали с аналогичными параметрами у пациентов с НМ.

У перенесших хирургическое вмешательство по поводу заболеваний ПЖ были обнаружены увеличение средней длительности и снижение амплитуды потенциалов действия мышечных единиц, а также полифазия, значительно превосходящая нормативные показатели.

Появление потенциалов фибрилляций и положительных острых волн является показателем регистрируемой спонтанной активности мышечных волокон, то есть денервации. При ТМС были отмечены нарушения проведения по кортикоспинальному тракту. Латентность коркового и сегментарного вызванного моторного ответа была увеличена более чем на 10 %. ВЦМП удлинено у всех пациентов более чем на 20 %, причем при сниженной амплитуде потенциалов действия мышечных единиц. У пожилых больных с НМ в ходе игольчатой ЭМГ были выявлены признаки текущего денервационно-реинервационного процесса по невритическому типу.

При дополнительном обследовании у всех пациентов обнаружены аналогичные изменения в мышцах нижних конечностей. Установлено, что наиболее значимыми показателями при ЭМГ-исследовании оказались спонтанная активность мышечных волокон и полифазия потенциалов двигательных единиц, свидетельствующие о текущем денервационном процессе. Так, в случаях обследования пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу рака простаты, наличие денервационных изменений было связано как с неполным восстановлением иннервации после операции, так и с воздействием HIFU на нервно-мышечную передачу.

Продолжительность терапии составляла не менее 2 месяцев. В комплексном восстановительном лечении нейрогенных расстройств мочеиспускания мы применяли различные препараты, увеличивающие резервуарную функцию мочевого пузыря и снижающие императивную симптоматику, о которых я говорил ранее, а также средства, улучшающие метаболизм нервной ткани и способствующие проведению нервных импульсов к мышечным волокнам.

Всем больным, помимо лекарственной терапии, проводилась экстракорпоральная магнитная стимуляция мышц тазового дна. Интенсивность магнитного стимула подбиралась индивидуально в соответствии с ощущениями больных.

При контрольном обследовании у пациентов со стрессовым недержанием мочи проблема была устранена в девяти случаях, в остальных наблюдениях симптомы НМ стали заметно меньше. У всех пациентов отмечено значительное снижение количества микций в сутки — в 3,5 раза, практически до уровня здоровых лиц, на фоне достоверного увеличения максимальной и средней скорости мочеиспускания в 1,5 и 2,0 раза соответственно. Это свидетельствует об улучшении тонуса детрузора и функциональной активности мышц тазового дна.

Результаты нашего исследования показали, что при сравнительном изучении основных саногенетических механизмов формирования клинического эффекта разных методик магнитной стимуляции наиболее выраженное корригирующее влияние на функциональное состояние мышц тазового дна оказывает комбинированная магнитная стимуляция. Целебное действие такой терапии подтверждается также и значительным уменьшением — почти в 10 раз! — проявлений полифазии. То есть электрофизиологические показатели приближались к нормальным величинам с исчезновением спонтанной мышечной активность.

Хочется обратить внимание коллег-урологов на то, что выявляемые денервационные изменения в мышцах дна таза необходимо учитывать в общей оценке состояния пациента, а также при выборе тактики лечения. При необходимости показано дополнительное углубленное неврологическое обследование. Применение в комплексной терапии препаратов, улучшающих питание и проводящую функцию нервной ткани, а также внедрение методов экстракорпоральной магнитной стимуляции позволяет в значительной степени улучшать результаты лечения. При неэффективности консервативного лечения необходимо прибегать к слинговым операциям.

Беседовал Александр Рылов